Généralités
Les saignements survenant pendant ou après rapports sexuels constituent un motif fréquent de consultation gynécologique. Le fait de survenir après un rapport sexuel permet d'orienter le diagnostic. Le plus souvent d'origine bénigne, leur persistance nécessite la recherche d'une cause plus grave par le gynécologue.
Définition
Les métrorragies post coïtales se définissent comme la survenue d’un saignement extériorisé par le vagin pendant ou immédiatement après un rapport sexuel vaginal, en dehors de la période des règles. Il s’agit d’un symptôme relativement fréquent chez la femme en période d’activité génitale.
Prévalence
La prévalence des saignements après rapports sexuels est évaluée à 0,7 à 9 %.
Diagnostic
Le diagnostic est clinique, il se base sur les faits et circonstances décrits par la patiente.
Lors de l'examen gynécologique au spéculum, la constatation d'un col utérin fragile, saignant facilement au contact du coton tige peut confirmer le diagnostic.
Étiologies
La recherche de la cause d'une métrorragie post coïtale est orientée par l'âge de la patiente et par ses antécédents. La recherche de la cause doit se faire soigneusement, du bas vers le haut, afin de ne pas méconnaitre le diagnostic.
Saignement d'origine vulvo-vaginale
Saignement après le premier rapport sexuel
L'apparition d'un saignement après le premier rapport sexuel est habituelle, même si toutes les femmes ne saignent pas forcément après leur première fois. La pénétration peut entraîner la déchirure de l’hymen et la rupture de petits vaisseaux sanguins qui sont à l'origine du saignement. Les saignements peuvent réapparaitre à plusieurs reprises si l'hymen n'est pas déchiré entièrement lors du premier rapport sexuel puis finissent par disparaissent naturellement.
Infection sexuellement transmissible
Beaucoup plus fréquente chez la femme jeune, une infection à chlamydiae, gonocoque ou trichomonas vaginalis, peut être à l'origine d'une cervicite (inflammation du col) qui fragilise le col utérin et provoque un saignement à chaque rapport sexuel. Il peut s'y associer une dyspareunie (douleur pendant les rapports sexuels).
Le diagnostic est fait par un prélèvement vaginal bactériologique effectué au laboratoire. Le traitement repose sur un antibiotique adapté et un traitement du / des partenaire/s.
Chlamydiae
Mycose vaginale et vaginose bactérienne
Ces deux types d'infections très fréquentes et habituellement non sexuellement transmissibles peuvent également être à l'origine d'une cervicite (inflammation du col) qui fragilise le col utérin et provoque un saignement à chaque rapport sexuel. Il peut s'y associer une dyspareunie (douleur pendant les rapports sexuels).
Le diagnostic repose sur la présence de pertes vaginales blanchâtres ou grisâtres, accompagnées de démangeaisons et parfois d'odeur désagréable. La confirmation nécessite parfois la réalisation d'un prélèvement vaginal bactériologique.
Le traitement repose sur des ovules d'antifongiques ou d'antibiotiques. Il n'est habituellement pas nécessaire de traiter le/s partenaire/s.
Atrophie vulvo-vaginale
Il s'agit d'une sécheresse et d'un amincissement des muqueuses vulvaires et vaginales qui lors de la pénétration peut être à l'origine de frictions douloureuses et de fissures des tissus qui expliquent le saignement.
La ménopause représente l’une des principales causes d’atrophie vulvo-vaginale. Il existe d’autres causes comme l'hystérectomie, la radiothérapie, la chimiothérapie pour un cancer du sein ou de l’endomètre, les premiers mois de grossesse, et à un moindre degré, la prise de certains médicaments (pilules contraceptives, antidépresseurs, anti acnéiques…).
Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur l'utilisation de lubrifiants ou le traitement par œstrogènes administrés par voie vaginale.
Atrophie vulvo-vaginale
Saignement d'origine cervicale
Ectropion
L’ectropion ou ectopie se définit par la présence d’une éversion de l’épithélium glandulaire (ou cylindrique) sur l’exocol d’au moins 5 mm par rapport à l’orifice externe anatomique du col utérin. L’épithélium cylindrique endocervical vient ainsi déborder sur l’épithélium malpighien exocervical.
Un ectropion est le plus souvent asymptomatique. Il est découvert lors d’un examen gynécologique au spéculum. Plus rarement, un ectropion peut provoquer :
- une leucorrhée abondante, translucide : pertes vaginales plus abondantes, non infectées ;
- des métrorragies post coïtales : saignement d’origine vaginal provoqué par les rapports sexuels ;
- une leucorrhée jaunâtre ou verdâtre : pertes vaginales sales, témoins d’une surinfection de l’ectropion (cervicite ou ectropion surinfecté).
Son diagnostic est clinique, après l'élimination d'une infection génitale et de lésion organique du col utérin.
Son traitement repose sur sa cautérisation au froid, au laser ou à l'électrocoagulation.
Ectropion du col utérin
Polype accouché par le col
Un polype utérin accouché par le col correspond à une excroissance qui se développe au dépens de la muqueuse du col utérin (endocol). Sa taille peut varier de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Les polypes utérins sont plus fréquents chez la femme âgée de plus de 40 ans.
Son diagnostic est clinique. Son traitement repose habituellement sur son bistournage en consultation. Des polypes plus hauts situés doivent être recherchés à l'échographie pelvienne et en cas de doute, confirmés par une hystéroscopie diagnostique.
Polype accouché par le col
Cancer du col de l'utérus ou du vagin
Il s'agit de l'une des causes les plus rares mais des plus sérieuses de métrorragies post coïtales. Ce cancer touche près de 3000 femmes par an, et est principalement causé par une infection au papillomavirus.
Lorsqu'aucune cause de métrorragie post coïtale n'est retrouvée, le bilan est complété par la réalisation d'un frottis cervico-utérin ou d'un test HPV en fonction de l'âge et du contexte ainsi que d'une colposcopie.
Le diagnostic de cancer du col utérin ou du vagin est confirmé par une biopsie orientée par la colposcopie.
Saignement d'origine utérine
Atrophie de l'endomètre
L'atrophie de l'endomètre correspond à l'amincissement de la muqueuse interne de l'utérus, généralement secondaire à un traitement progestatif, à une carence oestrogénique ou à un curetage.
Ainsi, lors du début de prise d'une pilule contraceptive ou lors de la prise d'une pilule micro progestative, l'amincissement de l'endomètre peut favoriser la survenue de saignements spontanés ou survenant après les rapports sexuels. Il s'agit souvent d'un phénomène passager appelé "spotting".
Le diagnostic est posé à l'échographie endovaginale qui permet d'apprécier l'épaisseur de l'endomètre, ou parfois, lors d'une hystéroscopie diagnostique.
Le traitement consiste à l'adaptation de la pilule ou du traitement oestrogénique.
Stérilet
La présence d'un stérilet au cuivre ou hormonal peut être parfois responsable d'un saignement post coïtal.
Il est important dans ce cas de vérifier le bon positionnement du stérilet et l'absence d'une pathologie associée à l'échographie pelvienne.
Ovulation
Chez une femme sans contraception ou utilisant une contraception par stérilet au cuivre, l'ovulation peut parfois provoquer un léger saignement au milieu du cycle. Elle s'associe parfois à une douleur passagère caractéristique ou à une douleur pendant le rapport. Lorsque ces saignements se répètent il faut consulter le gynécologue afin de poursuivre les investigations.
Fibrome utérin
Il s'agit d'une tumeur utérine bénigne développée à partir des fibres musculaires de l’utérus. Un fibrome peut être unique ou multiple. En fonction de leur taille, de leur localisation et de leur nombre, les fibromes peuvent être à l’origine de nombreuses pathologies gynécologiques. Les fibromes à localisation sous-muqueuse peuvent favoriser les métrorragies post coïtales.
Le diagnostic se fait à l'échographie pelvienne parfois associée à l'hystéroscopie diagnostique. Si un traitement est nécessaire il est le plus souvent chirurgical.
Fibrome sous-muqueux
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