Salpingite

Généralités

La salpingite représente le principal facteur de risque de stérilité d’origine tubaire et de grossesse extra-utérine chez la femme. Sa connaissance et sa prévention sont importantes, car elle peut être traitée et ses conséquences peuvent être évitées. La salpingite affecte essentiellement les jeunes femmes en âge de procréer.

Définition

La salpingite correspond à l’inflammation des trompes de Fallope (trompes utérines). Elle est le plus souvent bilatérale car les deux trompes utérines communiquent avec la cavité utérine.

Une salpingite peut être aigue ou chronique.

Salpingite aigue : le tableau est bruyant : douleur vive, fièvre, syndrome inflammatoire aigu.

Salpingite chronique : elle évolue à bas bruit. Dans ce cas elle est peut même passer inaperçue.

Épidémiologie

On estime le nombre annuel de salpingites en France à environ 100 000. Les femmes les plus concernées sont celles âgées de 15 à 24 ans.

Physiopathologie - Causes

La contamination se fait habituellement par voie génitale ascendante. Des germes sexuellement transmissibles ou des germes pathogènes issus de la flore vaginale remontent le long de la filière génitale : vagin, col utérin, cavité utérine puis trompes utérines (cervico-vaginite, endo-cervicite, endométrite puis salpingite).

Les cas résultant d’une contamination par contiguïté (contact directe avec une appendicite) ou par voie hématogène sont exceptionnels.

Ainsi, les germes le plus souvent mis en cause sont soit sexuellement transmissibles, soit appartenant à la flore vaginale. Dans 50 % des cas il s’agit d’une infection poly microbienne associant plusieurs germes différents, ce qui explique la nécessité d’un traitement par plusieurs antibiotiques.

Germes sexuellement transmissibles

Chlamydiae trachomatis (50 %, première cause de salpingite) ;
Gonocoque (environ 5 % des salpingites) ;
Mycoplasme Hominis ;
Mycoplasma genitalium.

Germes appartenant à la flore vaginale

Leur présence sur un prélèvement vaginal ne signifie pas forcément la présence d’une salpingite ou d’une infection :

Escherichia Coli ;
Proteus ;
Klebsiella ;
Streptocoque A ou B ;
Staphylocoque aureus ;
Bacteroïdes fragilis ;
Peptococcus ;
Peptostreptococcus.

Plus rarement :

Bilharziose ;
Tuberculose.

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque d’une salpingite à germe sexuellement transmissible sont :

Le jeune âge de la patiente ;
Le nombre de partenaires sexuels ;
Rapports sexuels non protégés ;
Antécédent de salpingite ;
IVG pas aspiration ;
Curetage.

Les principaux facteurs de risque d’une salpingite à germes appartenant à la flore vaginale sont :

Diminution de l’immunité locale (HIV, inflammation du col utérin) ;
Contraception par stérilet ;
Geste endo-utérin : hystérosalpingographie, hystéroscopie, curetage, pose d’un stérilet, insémination intra-utérine. Il s’agit alors d’une infection dite « iatrogène ».

Signes cliniques - Symptômes

Les signes cliniques d’une salpingite peuvent être très variables dans leur intensité, principalement en fonction du germe responsable. Ainsi, les tableaux cliniques peuvent varier des formes totalement asymptomatiques et passées inaperçues aux formes bruyantes avec un tableau de péritonite.

Les signes cliniques les plus fréquents sont les suivants :

Douleur pelvienne, uni ou bilatérale, d’intensité variable ;
Leucorrhée : pertes vaginales plus abondantes, transparentes, purulentes ou sanguinolentes (métrorragie) ;
Fièvre, plus ou moins élevée, parfois absente ;
Nausées, vomissements ;
Douleur pelvienne chronique.

Examen clinique

L’examen clinique retrouve le plus souvent :

Douleur pelvienne à la palpation, pouvant aller jusqu’à une défense abdominale ;
L’examen au spéculum retrouve la présence de leucorrhée (pertes vaginales) avec parfois une glaire purulente ou une métrorragie (pertes sanguinolentes) provenant de la partie intérieure du col utérin (endocol) ;
Le toucher vaginal réveille une douleur à la mobilisation utérine et / ou dans les culs de sacs vaginaux ;
Rarement, une douleur sous costale droite, en regard du foie, correspondant à une péri hépatite ou syndrome de Fitz Hugh Curtis.

L’intensité des signes cliniques n’est pas forcément corrélée au degré lésionnel de l’atteinte pelvienne.

Diagnostic

Le diagnostic d’une salpingite est évoqué lorsque des facteurs de risques sont retrouvés à l’interrogatoire et lorsque l’examen clinique retrouve des signes évocateurs.

Souvent, des examens complémentaires sont demandés afin de préciser le diagnostic et d’adapter le traitement.

Diagnostic différentiel

Plusieurs affections peuvent présenter des signes cliniques ressemblant à ceux d’une salpingite et être à l’origine d’une erreur diagnostique :

Fausse couche précocee ;
Appendicite aigue, péritonite appendiculaire ;
Péritonite d’origine digestive ;
Rupture d’un kyste ovarien ;
Torsion d’annexe.

Examens complémentaires

Échographie pelvienne

L’échographie pelvienne peut être normale en cas de salpingite, mais elle peut retrouver également :

Un épaississement des trompes utérines ;
Un épanchement liquidien intra péritonéal ;
Une collection tubaire (hydrosalpinx) ou un abcès tubaire (pyosalpinx) ;
Un abcès pelvien ;
Prélèvement bactériologique cervico-vaginal avec la recherche de Chlamydiae et Mycoplasme ;

Numération formule sanguine, CRP (Recherche des marqueurs de l’inflammation)

Hyperleucocytose (augmentation du nombre des globules blancs) ;
Elévation de la CRP.

A l’occasion du diagnostic d’une salpingite, il est conseillé de rechercher d’autres infections sexuellement transmissibles associées comme la Syphilis, le SIDA (HIV) ou l’hépatite B.

Coelioscopie

La coelioscopie permet d’affirmer la présence d’une salpingite par l’aspect inflammatoire ou purulent des trompes utérines. Elle est indiquée essentiellement en cas de doute diagnostique (appendicite aigue) ; dans les formes graves ou dans les formes résistantes au traitement antibiotique. La coelioscopie permet de pratiquer des prélèvements bactériologiques ; de faire un bilan des lésions provoquées par la salpingite ; de drainer un abcès pelvien ; d’effectuer une toilette abdominale (lavage et drainage) et d’améliorer le pronostic tubaire (adhésiolyse).

Une coelioscopie de contrôle est parfois proposée secondairement, à distance, afin d’évaluer le pronostic tubaire et d’essayer de préserver la fertilité.

Évolution - Complications

En l’absence de traitement, une salpingite peut être responsable de :

Péritonite généralisée d’origine génitale ;
Pyosalpinx ;
Phlegmon pelvien ;
Septicémie ;
Douleur pelvienne chronique ;
Stérilité d’origine tubaire en rapport avec des adhérences pelviennes, d’un hydrosalpinx ou d’un phimosis des trompes utérines ;
Augmentation du risque de grossesse extra-utérine.

Traitement

Le traitement d’une salpingite est essentiellement un traitement médical. Ses principes sont :

Traitement antibiotique adapté à l’antibiogramme des germes responsables ;
Traitement antibiotique du ou des partenaires sexuels ;
Traitement antalgique (contre la douleur) et antipyrétique (contre la fièvre) ;
Ablation du stérilet lorsqu’il s’agit d’une salpingite sur stérilet ;
Repos avec un éventuel arrêt de travail ;
Éviter les rapports sexuels non protégés aux préservatifs pendant la période du traitement.

Le protocole antibiotique le plus classique associe un antibiotique de la famille des Quinolones ou des Cyclines, pendant 2 semaines, à un antibiotique de la famille des Pénicillines (Amoxicilline + Acide Clavulanique), pendant 3 semaines. Ce traitement est débuté par voie intraveineuse dans les formes fébriles ou très algiques puis poursuivi par voie orale. Cette double antibiothérapie permet de couvrir les Chlamydiae, les bacilles gram négatifs et les germes anaérobies.

Le traitement des formes persistantes sous antibiotiques ou des formes graves d’emblée repose sur la chirurgie, effectuée sous anesthésie générale :

Coelioscopie avec salpingostomie uni ou bilatérale (ouverture de la trompe infectée) avec lavage abondant ;
Salpingectomie uni ou bilatérale par coelioscopie ou par laparotomie.

Prévention

La prévention des salpingites repose sur la prévention des maladies sexuellement transmissibles par l’utilisation du préservatif et sur une consultation rapide en cas de signes d’appel évocateurs de salpingite ; d’antécédent de salpingite ou de la présence de facteurs de risque (stérilet etc.).