Dépistage primaire des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus chez les femmes de plus de 30 ans : l'HAS recommande le test HPV

Généralités

Le dépistage primaire des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus reposait depuis les recommandations de 2010 sur la réalisation d’un examen cytologique (frottis cervico-utérin ou frottis cervico-vaginal) chez les femmes asymptomatiques de 25 à 65 ans tous les 3 ans, après deux examens consécutifs normaux à un an d’intervalle.

Dans ses recommandations de 2010, la Haute Autorité de santé (HAS) considérait que le passage au test HPV comme test de dépistage était prématuré mais pouvait être susceptible d’intervenir à terme lorsque le dépistage organisé serait effectif, en particulier au plan de la couverture et des mesures d’assurance qualité.

La HAS vient désormais d'actualiser ses recommandations sur le dépistage du cancer du col de l'utérus et de les proposer aux pouvoirs publics afin d’inclure le test HPV dans le dépistage du cancer du col utérin, et ce en première intention chez les femmes âgées de plus de 30 ans. A partir de l'âge de 30 ans, ce nouveau mode de dépistage serait plus efficace.

Il s'agit là d'un bouleversement dans les mois à venir dans les pratiques des gynécologues, des sages-femmes et des médecins généralistes...

Ces nouvelles recommandations viennent d'être publiées (11 juillet 2019) alors que l'Institut national du cancer (INCa) a lancé début 2019 le déploiement du dépistage organisé (DO) du cancer du col de l'utérus chez toutes les femmes de 25 à 65 ans.

Ce test est recommandé chez les femmes de plus de 30 ans, chez qui il est plus efficace que l'examen cytologique.

Épidémiologie

Malgré le dépistage actuel par frottis cervico-utérin (dont le taux de couverture n'est que de 60%) et la vaccination contre le virus HPV (dont le taux de couverture est < à 30%), on dénombre en France plus de 3 000 nouveaux cas de cancer du col de l'utérus et plus de 1000 décès par an.

Pourquoi ce changement de stratégie de dépistage ?

Ce changement de stratégie a pour objectif l'amélioration des performances du dépistage du cancer du col utérin.

A la lumière de ce qui a été démontré dans les dernières études et déjà mis en place dans de nombreux pays étrangers :

Chez les femmes âgées de plus de 30 ans, le test HPV, basé sur la détection d’ADN du papillomavirus humain à partir d’un prélèvement cervico-utérin, s'avère nettement plus efficace pour réduire l'incidence du cancer du col de l'utérus que l'examen par frottis cervico-utérin.
En cas de test négatif (normal), le recours au test HPV permet d'allonger l'intervalle entre deux dépistages – passant de tous les 3 ans à tous les 5 ans après 30 ans
Le test HPV peut s’effectuer à partir d’un autoprélèvement vaginal, une option intéressante pour dépister les femmes qui ne se font pas dépister régulièrement ou qui sont éloignées du système de soins.
Les infections à HPV transitoires sont très fréquentes chez les femmes jeunes. Leur détection exposerait de fait à des traitements inappropriés, augmentant ainsi les risques de complications lors de grossesses ultérieures.

Quelles sont les nouvelles recommandations ?

L'âge du dépistage n'est pas modifié, à savoir, à partir de l'âge de 25 et jusqu'à 65 ans.
Pour les femmes de moins de 30 ans, la HAS maintient ses recommandations, à savoir la réalisation d’un examen cytologique (frottis cervico-utérin ou frottis cervico-vaginal) chez les femmes asymptomatiques de 25 à 30 ans tous les 3 ans, après deux examens consécutifs normaux à un an d’intervalle.
A partir de l'âge de 30 ans, c'est le test HPV qui est désormais recommandé en 1^ère intention, en remplacement de l’examen cytologique.
- Si le premier test HPV est négatif (absence de virus HPV à haut risque), du fait de la très bonne valeur prédictive négative de cet examen, l'intervalle entre deux dépistages passe désormais à 5 ans (contre 3 actuellement).
- En cas de positivité (présence de virus HPV à haut risque), un examen cytologique réflexe (frottis cervico-utérin automatique) doit être réalisé.
  - Si le frottis cervico-utérin montre une anomalie (ASC-US ou plus) il doit être complété par une colposcopie.
  - Si le résultat de la cytologie est négatif, un test HPV est réalisé un an plus tard.
    - Si ce test HPV de triage, réalisé un an plus tard, est positif, une colposcopie doit être faite ;
    - Si ce test HPV de triage est négatif, un nouveau test de dépistage par test HPV doit être proposé 5 ans plus tard.