Généralités
Comme à son habitude, le congrès annuel de la SFCPCV s'est tenu au Beffroi de Montrouge les 12 et 13 janvier 2024. L'intitulé du congrès était cette année "Dépister, Explorer, Traiter" et c'est autour de ce thème généraliste que se sont déroulées la plupart des présentations.
Ce compte rendu n'est pas exhaustif et présente parfois mes remarques personnelles.
Pourquoi il ne faut pas faire de co-testing cytologique et virologique en dépistage primaire ?
Le co-testing cytologique et virologique consiste à la réalisation à la fois d'un frottis cervico-utérin et d'un test HPV dans le cadre du dépistage primaire du cancer et des lésions pré cancéreuses du col utérin.
La réponse est dans la question : selon l'oratrice de cet exposé, le co-testing n’apporte pas de bénéfice supplémentaire dans le cadre du dépistage primaire, puisqu’en rajoutant un examen cytologique à un test HPV négatif, il n’y a pas d’augmentation du taux de détection des lésions. La perte de spécificité du co-testing augmente la morbidité liée au dépistage, non compensée par le faible gain de sensibilité. Lorsque le dépistage virologique est négatif, l’ajout d’une cytologie ne renforce pas la sécurité mais impose nombre de colposcopies inutiles...
Génotypage : doit-on en tenir compte ?
Le génotypage de l’HPV est une méthode de biologie moléculaire basée sur la technique PCR en temps réel. Ce test permet le différenciation des papillomavirus oncogènes des non oncogènes.
En France, le dépistage primaire et l'arbre décisionnel qui en découle est basé sur la recherche d’un HPV-HR à partir de 30 ans sans tenir compte du génotypage HPV.
Aux USA et au Canada, devant la présence d'un HPV 16 et 18 qui présentent un risque plus élevé de lésion de haut grade et de cancer occulte, une colposcopie est demandé d’emblée quel que soit le résultat de la cytologie réflexe.
L'oratrice conclut en stipulant qu'un test HPV 16 ou 18 positif associé à une cytologie reflexe normale doit nous inciter à plus de prudence et l’on peut proposer une colposcopie d’emblée dans ce contexte.
Y a-t-il une place pour le double immuno-marquage ?
Un rappel de l'histoire naturelle des infections HPV est présenté, avec les notions suivantes et leurs deux modes évolutifs :
- Infection initiale ;
- Infection persistante ;
- Infection productive avec la présence de lésions de bas grade (CIN 1, LSIL) ;
- Infection transformante avec la présence de lésions de haut grade (CIN 2 , CIN 3 ; HSIL) ;
- Cancer cervical.
- Clairance de l'infection.
Par la suite sera évoquée la notion du double marquage p16/Ki67 et son éventuelle intégration en tant qu'un test de triage dans les arbres décisionnels du dépistage primaire dans différents pays (USA).
Avant l'âge de 30 ans, la cytologie en milieu liquide reste la méthode de dépistage utilisée en première intention, mais le double immuno-marquage peut être utilisé après un diagnostic de LSIL comme une option à la colposcopie pour des patientes ayant une difficulté à avoir un rendez-vous.
De nouvelles études s'intéressent à l’évaluation de l’immuno-marquage comme méthode de triage après un test HPV positif après 30 ans. Les études publiées montrent une meilleure performance que la cytologie en termes de sensibilité avec une spécificité comparable à la cytologie.
Son utilisation dans ce contexte permettrait d’espacer l’intervalle de surveillance à 2 ou 3 ans pour les patientes présentant un test HPV positif et un double immuno-marquage négatif, alors que celles présentant un double immuno-marquage positif seraient vues d’emblée en colposcopie.
L'oratrice conclut en précisant que le dépistage primaire par test HPV a induit un nombre important de colposcopies en raison des infections persistantes. La cytologie est à l'heure qu'il est le seul examen recommandé pour le tri des HPV positifs. Le double marquage p16/Ki67 semble pouvoir constituer une autre possibilité mais à ce jour, n'est pas encore recommandé dans aucun pays européen.
L'auto prélèvement vaginal : forces et limites
Afin d’accélérer l’élimination du cancer du col de l’utérus en tant que problème de santé publique, l'OMS a établi en 2020 une stratégie mondiale dont les critères sont les suivants :
-
descendre en dessous d'un seuil de 4 pour 100 000 femmes-années pour l’élimination de ce cancer en tant que problème de santé publique ;
-
atteindre les cibles 90-70-90 suivantes d’ici 2030 pour que les pays soient en voie d’éliminer le cancer du col de l’utérus :
-
90 % des filles sont entièrement vaccinées contre le papillomavirus humain à l’âge de 15 ans ;
-
70 % des femmes bénéficient d’un dépistage réalisé à l’aide d’un test de haute performance à l’âge de 35 ans et à nouveau à 45 ans ;
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90 % des femmes chez qui une maladie du col de l’utérus a été diagnostiquée reçoivent un traitement (90 % des femmes atteintes de lésions précancéreuses sont traitées, et 90 % des femmes atteintes d’un cancer invasif sont prises en charge) ;
-
En France, le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus a été progressivement instauré depuis 2018. Il vise à atteindre 80 % de la population cible, à réduire les inégalités d’accès au dépistage et à diminuer l’incidence et la mortalité du cancer du col utérin de 30 % à 10 ans. Or, le taux de couverture de ce dépistage stagne aux environs de 56 %...
L’auto prélèvement vaginal présente une solution visant à atteindre les populations réfractaires au dépistage, insuffisamment ou non dépistées. Il permet uniquement la réalisation d’un test HPV chez les femmes de 30 à 65 ans.
Avantages
- De nombreuses publications confirment les performances sensiblement équivalentes de l’auto prélèvement vaginal versus le prélèvement médical dans le dépistage des CIN2+, dans la mesure où le test utilisé est un test par amplification de cible (ADN) soit un test PCR.
- L’auto prélèvement vaginal apparaît plus efficace que les courriers de relance. Il apparaît également plus économique.
Inconvénients
- Ne permettant que la réalisation d’un test HPV, il s’adressera exclusivement à la population des femmes âgées de 30-65 ans.
- En cas de test positif, un prélèvement complémentaire par un professionnel de santé avec examen au spéculum reste tout de même indispensable pour réaliser un examen cytologique, ce dont doit être avertie la patiente lors la remise de l’autotest.
- L’auto prélèvement vaginal doit être parfaitement encadré afin que les patientes positives ne soient pas perdues de vue.
- Les données de la littérature internationale montrent que le gain obtenu en termes de couverture reste assez modeste.
- L’élargissement de l'auto test à toute la population pourrait être contre-productif avec une possible perte de sensibilité en population réelle qui doit rendre sa mise en œuvre prudente.
L'oratrice conclut en précisant qu'à ce jour, cette modalité de dépistage demeure à l’état de projet, la CNAM n’envisageant pas son
application avant 2025...
Quand et pourquoi arrêter le dépistage ?
Cette présentation débute par des rappels épidémiologiques de la prévalence de l'HPV selon l'âge ; de l'espérance de vie d'une femme selon son âge et des facteurs intervenant dans la physiopathologie du col utérin en fonction de l'âge (la ménopause, la carence oestrogénique, la position de la zone de transformation).
Il existe une réascension du taux des cancers du col utérin sous forme d'un pic modéré après l'âge de 60 ans, probablement due à une moins bonne surveillance des femmes de plus de 50 ans ; à la persistance d'une infection à HPV latente ; à une baisse de l'immunité (réactivation de l'HPV) et a de nouvelles réinfections en relation avec une nouvelle sexualité.
Le sur risque de développer un cancer du col utérin est aussi lié à l'historique du col, avec notamment par ordre décroissant, la présence d'antécédent de traitement pour lésions de haut grade ; de bas grade ; d'absence de dépistage ou d'un dépistage insuffisant.
Compte tenu de ces éléments, l'orateur suggère de :
- maintenir le dépistage organisé jusqu'à l'âge de 65 ans mais remplacer dans le texte des recommandations les mots "Pas de dépistage" par "Pas de dépistage organisé" après 65 ans ;
- maintenir un dépistage mais en mode "personnalisé" après 65 ans, en fonction des antécédents du col, d'un dépistage insuffisant dans le passé ou d'un état d'immunodépression... Cette initiative est laissée dans les mains du praticien et de la patiente...
Intéressant.
Actualisation des recommandations INCa après la mise en place du dépistage par le test HPV
Suite à la mise en place du dépistage primaire par test HPV en 2019, les recommandations sur la prise en charge des frottis anormaux du col établies par l’INCa en 2016 devaient être actualisées. Cette proposition née du conseil scientifique du CNGOF et de la SFCPCV a été approuvée par le département prévention à l’INCa.
Ainsi, nous pouvons résumer cette mise à jour par les éléments suivants :
- La plupart des cytologies anormales initiales ou réflexes avec colposcopie normale et jonction vue bénéficient d’un contrôle à un an par une cytologie si elles ont moins de 30 ans ou par un test HPV si elles ont plus de 30 ans. Les anomalies cytologiques mineures (ASC-US, LSIL) détectées en début de grossesse sont contrôlées 3 mois après l’accouchement de la même manière.
- Lorsque le test HPV se négative au cours du suivi, le prochain test HPV est programmé à 5 ans en cas de cytologie initiale ASC-US/LSIL ou à 3 ans en cas de frottis ASC-H.
- Sur le plan thérapeutique, l’électrorésection à l’anse diathermique sous colposcopie remplace l’exérèse haute ou la cylindrectomie peu réalisées en pratique clinique.
- Il n‘a pas été possible de rajouter des éléments nouveaux tels que le génotypage HPV, les tests de méthylation, l’extension du double immunomarquage (restreint désormais aux LSIL avant 30 ans), ou l’inclusion des CIN2 dans la surveillance car cela aurait né cessité une nouvelle revue de la littérature qui n’était l’objectif de ce Delphi.
Il s'agit là probablement de la présentation la plus importante de ce congrès, qui aura un impact et une facilitation sur nos pratiques cliniques. Un lien sera publié sur mon site dès l'apparition de ces recommandations sur le site de l’INCa.
Technique de réalisation de biopsies cervicales : où, comment, combien ?
L'oratrice de cette présentation insiste sur la nécessité de réaliser des biopsies de qualité, au bon endroit, et en nombre optimal.
Pour ce faire, elle passe en revue le choix du matériel à utiliser (pince de Tischler de tailles différentes, classique, mini, micro, curette de Kevorkian) en fonction de la localisation et de la taille de la lésion, ainsi que de la taille du col utérin.
L'oratrice rappelle que la principale biopsie doit être réalisée au centre d’une zone pathologique, à cheval sur la zone de jonction pavimento-cylindrique qui constitue zone de fragilité du col utérin et point de départ des zones de transformations anormales pré cancéreuses. Elle doit porter sur la zone la plus suspecte, présentant des signes de gravité évocateurs. L'oratrice présente des études montrant la supériorité des biopsies orientées sous colposcopie à celle de biopsies aléatoires ou réalisées dans les 4 quadrants.
Le nombre de biopsies est conditionné principalement par l’étendue de la lésion. Des biopsies complémentaires à distance de la jonction pavimento-cylydrique peuvent être réalisées, mais uniquement en complément d’une biopsie jonctionnelle des zones d’anomalies majeures.
Il semble que la réalisation systématique d’une 2 ème biopsie en zone pathologique augmenterait le diagnostic des lésions malpighiennes intra épithéliales de haut grade... C'est logique... mais toujours bon d'être rappelé...
Exploration de l’endocol par curetage versus cytobrush : techniques, forces et limites
Il est question dans cette présentation de comment pouvoir améliorer la pertinence d'une colposcopie jugée non suffisante notamment lorsque la ligne de jonction n’est pas visible dans l’endocol (zone de transformation de type 3 ou TZ3).
Dans ces conditions, il est recommandé de recourir à un curetage endocervical (ou ECC) à l'aide d'une curette de Kevorkian, mais certains professionnels préfèrent l'utilisation d'une Cytobrush. Cette stratégie ne fait pas consensus de par le monde.
L'orateur présente le résultat d'une étude prospective portant sur des patientes toutes classées ZT3 à la colposcopie et qui ont été explorées par la réalisation successive d’un prélèvement endocervical à la cytobrush puis à la curette.
Il conclut en disant qu'il serait probablement préférable d'associer un prélèvement à la cytobrush au curetage endocervical lorsqu'il s'agit de patientes classées ZT3 à la colposcopie.
Il est à noter que cette étude présente un très faible nombre de patientes et probablement des biais de mesure. De ce fait, elle devrait être reconfirmée par d'autres études avant d'intégrer nos pratiques.
Dépistage des cancers cerviaux et vaginaux chez les "Filles DES"
On estime qu'environ 80 000 femmes ont été exposées au Diethylstilbestrol (DES, Distilbène) in utero en France. Les "filles DES" sont âgées de 47 à 76 ans en 2024 en France.
Leur surveillance est double :
- dépistage de l'Adénocarcinomes à Cellules Claires (ACC), dont le risque est multiplié par 40 par rapport à la population générale ;
- dépistage des lésions intra épithéliales de haut grade, dont le risque est multiplié par 2 par rapport à la population générale.
ACC
L’ACC n’est pas dû aux virus HPV. Son dépistage doit donc comporter un examen cytologique. Il peut se situer au niveau du col ou du vagin. Son incidence est de 1 cas pour 625 filles DES, soit 130 cas au total en France.
Le dépistage des ACC chez les filles DES doit donc comporter un prélèvement du col et du vagin, et un examen cytologique. Il doit être poursuivi jusqu’à 65 ans, y compris en cas d’hystérectomie.
Lésions intraépithéliales cervicales ou vaginales
Ces lésions ont la particularité de pouvoir se situer au niveau du vagin en plus de la localisation cervicale. Il est par conséquent recommandé dans le cadre du dépistage, d’associer le test HPV à la cytologie, aussi bien niveau cervical qu'au niveau vaginal, et de poursuivre le dépistage jusqu’à 65 ans, y compris en cas d’hystérectomie.
L'orateur termine avec la proposition du dépistage suivant :
- prélèvement col et vagin (avec le même dispositif) ;
- association cytologie et test HPV ;
- tous les trois ans ;
- jusqu’à 65 ans, y compris en cas d’hystérectomie.
Conisation : Indications, techniques et bonnes pratiques
Les indications classiques de la conisation
- le traitement d'une lésion intraépithéliale de haut grade (LIEHG) du col utérin ;
- le traitement initial d’un adénocarcinome in situ (ADKIS) du col utérin avant la réalisation d’une hystérectomie.
Elle peut également être pratiquée à visée diagnostique lorsque :
- la zone de jonction n’est pas entièrement visible (type 3) lors de deux examens colposcopiques successifs après une cytologie de HSIL ou ASC-H ;
- il existe une discordance cyto-histologique persistante à 6 mois (cytologie HSIL, ASC-H ou AGC) ;
- il existe un cancer invasif du col utérin de petite taille (FIGO IA1 ou IB1) afin de mieux caractériser l'extension tumorale et ses caractéristiques histologiques.
Les techniques
La technique de choix est la résection à l’anse diathermique à l’anse semi-circulaire.
Les autres techniques de conisation sont la conisation à la lame froide, au laser ou à l’anse triangulaire.
Les bonnes pratiques
L'objectif de la conisation est de retirer l'intégralité la lésion diagnostiquée tout en limitant le volume cervical retiré et en conservant des marges saines. L'intervention doit être conduite sous contrôle colposcopique.
Les risques d'une conisation chez la femme jeune sont essentiellement le risque d'accouchement prématuré en cas d'une future grossesse.
Ce risque est augmenté avec :
- la hauteur du col traité ;
- le volume du col traité ;
- le nombre de gestes thérapeutiques réalisés.
La taille de l'anse de résection doit être adaptée à la taille de la lésion. L'intervention doit être réalisée par un colposcopiste expérimenté.
Que doivent contenir les comptes-rendus opératoires et anatomopathologiques
Recommandations sur le suivi post-thérapeutique
Quelles informations à remettre à la patiente et comment optimiser la compliance au suivi
Particularités et difficultés de la colposcopie après conisation
HPV persistant avec col normal après conisation
Lésion de bas grade après conisation
Place de la vaccination post thérapeutique
Sources
SFCPCV
