Définitions
La ménopause correspond à l’arrêt définitif des règles, pendant une période d’au moins un an, lié à l’arrêt de production par les ovaires des hormones de la reproduction : oestrogène et progestérone. Il s’agit d’un phénomène naturel et pas d’une maladie.
La ménopause survient habituellement aux alentours de l’âge de 51 ans, mais peut commencer entre 45 et 55 ans. La carence hormonale qui s’en suit est responsable de plusieurs manifestations appelées « syndrome climatérique ».
Elle peut être naturelle (ou physiologique) lorsqu’elle survient spontanément après l'âge de 45 ans, chirurgicale lorsqu'elle résulte d’une ovariectomie bilatérale ou iatrogène lorsqu'elle est chimio ou radio induite.
On parle de ménopause précoce ou d'une Insuffisance Ovarienne Prématurée (IOP) lorsqu'elle survient avant l'âge de 40 ans et d'une ménopause tardive lorsqu'elle survient après l'âge de 55 ans.
La ménopause ne survient pas brutalement. Elle est précédée d’une période plus ou moins longue, débutant en moyenne à l'âge de 47 ans, appelée « péri ménopause », « pré ménopause » ou « transition ménopausique ». Cette période de transition dure en moyenne 4 ans. La « post ménopause » correspond à la période qui suit la ménopause.
L’âge de survenue, l’intensité des symptômes, le vécu physique et émotionnel sont variables. Compte tenu de l’espérance de vie, la ménopause représente une trentaine d’années ou plus d’un tiers de la vie d’une femme.
Épidémiologie
On compte en France environ 14 millions de femmes ménopausées et environ 500 000 nouvelles femmes entrant en « transition ménopausique » chaque année.
Certains facteurs peuvent influencer l'âge de survenue de la ménopause, comme l'âge de survenue de la ménopause chez la mère, le tabagisme, un antécédent de chimiothérapie, radiothérapie ou de chirurgie des ovaires.
La pré ménopause
Chez la femme en âge de procréer, les ovaires ont une double fonction :
- Libération tous les mois d’un ovule (ou ovocyte, cellule sexuelle féminine) susceptible d’être fécondé et d’aboutir à une grossesse ;
- Sécrétion des hormones sexuelles, l’oestrogène et la progestérone, responsables des caractères sexuels de la femme, de la préparation de l’endomètre à l’implantation d’une éventuelle grossesse et le cas échéant à la survenue des règles.
Aux alentours de la quarantaine, les réserves d’ovules commencent à s’effondrer. Leur libération devient irrégulière et de mauvaise qualité. Parallèlement, la production de progestérone puis d’oestrogènes par les ovaires diminue également. Cette période de transition, appelée pré ménopause, peut s’étaler de plusieurs mois à plusieurs années.
Les modifications hormonales de la pré ménopause sont responsables de l’irrégularité des intervalles entre les cycles menstruels, les cycles devenant plus courts et plus abondants (hyper oestrogénie relative) puis plus longs (hypo oestrogénie). Elles peuvent aussi être responsables d’un épaississement de l’endomètre (muqueuse de l’utérus), responsable de règles abondantes ou hémorragiques. Parfois, la pré ménopause s’accompagne de quelques bouffées de chaleur, de mastodynies (douleur des seins), de tension mammaire, de ballonement abdominaux, de sueurs nocturnes ou d’instabilité de l’humeur.
Prise en charge de la pré ménopause
Période d'hyper oestrogénie relative
Il s'agit essentiellement du traitement des ménorragies :
- La progestérone micronisée (ou biosimilaire) : prescrite du 15ème au 25ème jour du cycle pour palier au déficit en Progestérone. N'a pas d'effet contraceptif ;
- Contraception orale micro progestative (Désogestrel) ou dispositif intra-utérin à la Progestérone ;
- Acide tranexamique (anti hémorragique) ;
- Supplémentation en fer ;
- Hystéroscopie opératoire ;
- Hystérectomie.
Période d'hypo oestrogénie
Il s'agit essentiellement du traitement des bouffées de chaleur et des troubles de l'humeur :
- Traitement non hormonal des bouffées de chaleur ;
- Dose minimale efficace de 17 Béta Œstradiol si une contraception par dispositif intra-utérin à la Progestérone est déjà en place ;
- Dépister et traiter les troubles de l'humeur.
La ménopause
Au terme d’une période plus ou moins longue, les ovaires ne libèrent plus d’ovules et la sécrétion d’oestrogènes devient résiduelle. Les symptômes de la ménopause peuvent alors s’accentuer. La ménopause proprement dite est installée lorsque les règles ne surviennent plus pendant un an.
Diagnostic
Dans la situation physiologique, le diagnostic de ménopause est un diagnostic clinique, basé sur la survenue d'une période d’aménorrhé consécutive de 12 mois sans cause évidente, dans une tranche d'âge compatible (après 45 ans). Aucun examen complémentaire n’est alors recommandé pour réaliser un diagnostic de ménopause. Le test au progestatif n’est pas recommandé pour établir un diagnostic de ménopause car bien qu'un test au progestatif positif (induisant une hémorragie de privation) exclut le diagnostic de ménopause, un test au progestatif négatif (absence d’hémorragie de privation) n’est pas obligatoirement synonyme de ménopause.
Dans les autres situations, le diagnostique repose sur un dosage de la FSH > 30 UI/l associé à un dosage de l’oestradiol bas < 20 pg/ml.
Symptômes de la ménopause
Le « syndrome climatérique » correspond à l’ensemble des changements physiques et psychologiques survenant pendant la ménopause. Ces changements peuvent être difficiles à vivre, mais ne présentent aucun danger. Leur intensité est variable et leur durée varie de quelques mois à quelques années.
Les bouffées de chaleur (troubles vasomoteurs)
C’est le symptôme le plus fréquent de la ménopause. Les bouffées de chaleur surviennent chez les trois quarts des femmes ménopausées. Elles persistent souvent pendant plus d’un an, et chez la moitié des femmes pendant cinq à dix ans. Une sensation de chaleur débute au niveau de la tête pour s’étendre au cou, aux épaules puis à l’ensemble du corps. Cette sensation s’accompagne souvent de sueurs, essentiellement la nuit, ou de rougeur de la peau (« sueurs nocturnes »). Chaque épisode dure deux à cinq minutes et peut se terminer par des frissons ou par des tremblements.
Les troubles vasomoteurs sont favorisés par la chaleur ambiante, les aliments épicés, l'alcool et l'obésité. Ils ne sont pas améliorés par l'activité physique. Les bouffées de chaleur peuvent être sèches ou accompagnées d'une sudation, associées ou non à une érythrodermie, diurnes ou nocturnes.
Diagnostics différentiels :
Lorsqu'elles ont une présentation atypiques (résistance au THM, réapparition après un intervalle libre, changement de nature, association à de l'HTA ou à des céphalées) elles doivent faire rechercher une autre pathologie :
- Hyperthyroïdie ;
- Diabète ;
- Hypoglycémie ;
- Lymphome ;
- Gammapathie monoclonale ;
- Phéochromocytome ;
- Tumeur neuro-endocrine ;
- Pathologie infectieuse.
Traitement
L'effet placebo associé au traitement des bouffées de chaleur est d'environ 50%.
Un traitement par oestrogénothérapie peut être proposé devant des troubles climatériques invalidants et en l'absence de contre-indication.
Des traitements non hormonaux sont parfois proposés, ils sont moins efficaces :
- Inhibiteurs de recapture de la sérotonine en cas de syndrome dépressif associé (attention, ils diminuent l'efficacité du Tamoxifène par mécanisme d'inhibition enzymatique) ;
- Béta Alanine (Abufène®) ;
- DHEA et YAM ;
- Clonidine ;
- Gabapentine ;
- Aromathérapie (sauge sclarée) ;
- Phytothérapie (actée à grappes noires, sauge officinale, extraits cytoplasmiques de pollens purifiés et standardisés) ;
- Acuponcture ;
- Homéopathie ;
- Phytœstrogènes : sont retrouvés dans l'alimentation, sous forme de lignanes (graines de lin, tournesol, sésame ou courge, céréales entières, cerises, pommes, poires, carottes, fenouil, oignon, ail, céleri, café et thé), ou sous forme d'isoflavones à effet plus important à une dose maximale de 1mg/kg/jour (soja, houblon, réglisse, haricots, pois, lentilles, pois chiches, arachides, orge, seigle, noix et thé).
Interventions non médicamenteuses :
- Yoga ;
- Médication en pleine conscience ;
- Qi Qong.
Syndrome génito-urinaire de la ménopause ou SGUM
Le syndrome génito-urinaire de la ménopause est défini comme un ensemble de symptômes résultant de la diminution des œstrogènes et autres stéroïdes sexuels lors de la ménopause ainsi que du vieillissement. Il concerne environ 40% des femmes ménopausées. Ses principaux symptômes sont :
- Vulvovaginaux : sécheresse, brûlure, irritation, douleur, prurit (atrophie vulvo-vaginale) ;
- Sexuels : dyspareunie d'intromission ;
- Urinaires : infections urinaires à répétition, pollakiurie, nycturie, douleur à la miction, incontinence urinaire par urgenturie.
Le SGUM entraîne une altération de la qualité de vie, en particulier de la sexualité des femmes.
Troubles Vulvovaginaux
Diagnostics différentiels :
- Lichen scléreux vulvaire atrophique ;
- Vulvo-vaginite infectieuse ;
- Psoriasis ;
- Eczéma ;
- Syndrome sec.
Traitement
Traitement hormonal
Un traitement par oestrogénothérapie peut être proposé en l'absence de contre-indication.
Les œstrogènes favorisent la formation de glycogène par l'épithélium vaginal qui sert de carburant aux bacilles de Döderlein qu'ils convertissent en acide lactique qui permet de maintenir un PH vaginal acide et d'empêcher ainsi les vaginoses bactériennes. Par ailleurs, ils permettent le maintient de la trophicité du vagin en gardant l'épaisseur, l'hydratation et l'élasticité de ses parois.
Ces traitements peuvent être prescrits par voie générale ou par voie locale, sous forme d'ovules, de crème ou d'anneau :
- Trophicrème ® Physiocrème ® Gydrelle® Colpotrophine® ;
- Trophigil® (contient également des probiotiques) ;
- Esring® (anneau vaginal).
Le passage sanguin et sa transformation en œstrogènes à travers les parois vaginales du Promestriène est inférieur à celui de l'Estriol.
Traitements non hormonaux
- Prébiotiques : apportent du glycogène et de l'acide lactique et permettent de baisser le PH vaginal ;
- Probiotiques : apportent des bacilles de Döderlein qui nécessitent des œstrogènes pour leur survie ;
- Acide hyaluronique sous forme d'ovules, de crème ou en injection : Laluset®, Cicatridine®, Desirial® ;
- Gels hydratants : Replens®, Ainara®.
Méthodes physiques
- Laser CO2 vaginal : Son efficacité n'est pas démontrée... Il comporte un effet placebo important.
Troubles sexuels
Ils sont d'apparition progressive et sont essentiellement représentés par une dyspareunie d'intromission et par une baisse de la libido (34%). La dyspareunie est inversement proportionnelle à la fréquence des rapports sexuels. Ces troubles peuvent avoir pour conséquence un impact négatif sur la relation avec son partenaire, une altération de l'estime de soi et une baisse de l'élan vital.
Traitement
- Améliorer la trophicité vulvovaginale ;
- Prolonger la durée des préliminaires ;
- Se préparer au rapport sexuel, utiliser un lubrifiant ;
- Avoir des relations sexuelles régulières.
Plus la vie sexuelle antérieure était de qualité et plus l'entente avec son partenaire est importante, plus seront les chances de succès...
Troubles urinaires
Ils peuvent être regroupés sous trois entités :
- Les cystites bactériennes ou interstitielles ;
- Les troubles mictionnels : pollakiurie diurne et/ou nocturne, urgenturies, syndrome d'hyperactivité vésicale ;
- Les incontinences urinaires à l'effort ou mixtes.
Traitement
Pour les cystites bactériennes, il associe :
- Mesures hygiéno-diététiques ;
- Oestrogènothérapie : par voie locale ou par voie générale si d'autres troubles sont associés ;
- Traitements non hormonaux : antibiotiques selon les recommandations, canneberge ;
- Antibioprophylaxie : en cas de cystites à répétitions, selon les recommandations.
Troubles de l'humeur et du sommeil
Ils associent à des degrès variables une insomnie, fatigue, irritabilité, anxitété, dépression, et sont retrouvés chez environ 44% des femmes ménopausées.
Troubles cutanés
Sécheresse cutanée, perte de l’élasticité cutanée.
Risques à long terme
A long terme, les risques de prise de poids, d’ostéoporose (perte osseuse), de troubles articulaires, de maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, AVC) et de troubles cognitifs sont augmentés. Ces risques sont majorés en cas de facteurs de risques familiaux ou personnels.
Sources
Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF et du GEMVi
