Hystérectomie

Définitions

L'hystérectomie consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus. L’utérus est un organe musculaire situé dans le petit bassin (région pelvienne, située dans le bas du ventre). L’utérus a un rôle essentiel dans la fonction reproductrice chez la femme. C’est à l’intérieur de l’utérus que se développe l’embryon puis le fœtus lors d’une grossesse.

L’utérus produit également tous les mois, chez la femme en période d’activité génitale, un écoulement sanguin appelé règles.

Ce même organe peut être à l’origine de nombreuses pathologies gynécologiques. Certaines d’entre elles sont traitées par l’hystérectomie.

Indications

Le but d’une hystérectomie est de traiter ou de guérir certaines pathologies gynécologiques qui sont à l’origine de diverses souffrances. L’hystérectomie est indiquée lorsqu’il n’existe pas d’autre alternative thérapeutique ou lors de l’échec de traitement médicamenteux :

• Fibromes utérins occasionnant des douleurs pelviennes, des ménorragies (règles abondantes, hémorragiques), une compression d’organes de voisinage (vessie, rectum, uretères), une dyspareunie (douleur lors des rapports sexuels) ;
• Adénomyose occasionnant des douleurs pelviennes, une dysménorrhée (règles douloureuses), des ménorragies (règles abondantes, hémorragiques) ;
• Endométriose à l’origine de douleurs pelviennes, de dyspareunie (douleur lors des rapports sexuels), d’une dysménorrhée (règles douloureuses) ;
• Cancer du col utérin, de l’endomètre, des ovaires ou des trompes utérines ;
• Prolapsus génital (descente d’organes) à l’origine d’une pesanteur pelvienne ou d’une extériorisation des organes génitaux internes par la vulve ;
• Hyperplasie atypique de l’endomètre ;
• Complications hémorragiques d’un accouchement.

Les différents types d’hystérectomie

Il existe plusieurs types d’hystérectomie, définis en fonction de l’étendue du geste chirurgical aux différentes parties de l’utérus ou aux organes avoisinants :

• Hystérectomie totale : Il s’agit de l’ablation de tout l’utérus, y compris du col utérin. L’intérêt de l’ablation du col utérin en même temps que le reste de l’utérus est d’éviter l’apparition d’un cancer cervical ultérieurement.

Hystérectomie - Avant

Hystérectomie inter annexielle - Après

• Hystérectomie sub-totale : Il s’agit de l’ablation de l’utérus sans l’ablation du col utérin. Cette intervention ne peut pas être pratiquée par les voies naturelles (voie basse).

Pièce d'hystérectomie totale inter-annexielle pour utérus fibromateux

• Hystérectomie radicale : Il s’agit d’une hystérectomie totale, associant l’ablation d’une collerette vaginale (partie supérieure du vagin), des paramètres (tissus situés entre le col utérin et les parois du petit bassin) et des ganglions lymphatiques pelviens. Cette intervention est pratiquée en cas de cancer du col utérin ou en cas de cancer de l’endomètre étendu au col utérin.
• Hystérectomie avec annexectomie : Il s’agit de l’ablation de l’utérus et de ses annexes : trompes utérines et ovaires. L’annexectomie peut être uni ou bilatérale. Ce geste est systématiquement associé à l’hystérectomie en cas de cancer utérin. Il est souvent associé lorsqu’il existe une pathologie annexielle associée (kyste de l’ovaire etc.) ou de manière systématique chez la femme ménopausée afin d’éviter l’apparition d’un cancer ovarien ultérieurement. Lorsque l’annexectomie n’est pas pratiquée, on parle d’une hystérectomie inter-annexielle. L’annexectomie bilatérale est responsable d’une ménopause définitive.

Hystérectomie - Avant

Hystérectomie avec annexectomie bilatérale - Après

Les différentes voies d’abord chirurgicales

Une hystérectomie peut être pratiquée par 3 voies d’abord. Le choix dépend de l’expérience du chirurgien, de la taille de l’utérus, du nombre d’accouchements par les voies naturelles, de l’âge de la patiente, de l’indication de l’hystérectomie (pathologie bénigne ou maligne) et du souhait de la patiente.

L’anesthésie peut être une anesthésie générale ou loco-régionale (rachianesthésie ou anesthésie péridurale). Le choix dépend du médecin anesthésiste et du chirurgien, de l’état général de la patiente et du souhait de la patiente.

• Hystérectomie par laparotomie (par voie haute) : L’intervention est réalisée par l’ouverture de l’abdomen, sur 10 à 15 cm. La cicatrice peut être horizontale (plus esthétique, sous la ligne des poils du pubis) ou verticale, médiane (entre le pubis et le nombril, meilleur exposition pour le chirurgien). Elle est indiquée en cas d’utérus très volumineux, dans certaines pathologies malignes ou lorsque la voie vaginale est impossible. Séjour : 4 à 7 jours. Arrêt de travail : un mois.

• Hystérectomie vaginale (par voie basse) : L’intervention est réalisée par les voies naturelles, à travers une incision située au fond du vagin. Il n’existe aucune cicatrice abdominale. Parfois, elle peut être associée à une coelioscopie, en cas de difficultés opératoire ou afin de vérifier l’absence de complication. Elle est indiquée en cas d’utérus de petite à moyenne taille, de prolapsus génital extériorisé (descente d’organes) et de pathologie plutôt bénigne. Séjour : 2 à 4 jours. Arrêt de travail : 2 à 3 semaines. La convalescence est donc plus rapide.

• Hystérectomie coelio-vaginale (voie coelioscopique et vaginale combinées, hystérectomie coelio préparée ou hystérectomie coelio assistée) : L’intervention débute par la coelioscopie. A l’aide d’une caméra et de plusieurs instruments introduits à travers des petites incisions de l’abdomen (mesurant chacune 5 à 10 mm), l’utérus est libéré de ses attaches. Le deuxième temps opératoire rejoint celui de l’hystérectomie vaginale. L’utérus est retiré par voie vaginale. Cette technique est indiquée en cas d’utérus de taille moyenne, lorsque la voie vaginale exclusive risque d’être difficile. L’abord coelioscopique permet dans ces cas de faciliter l’intervention. Cet abord permet également de faciliter l’annexectomie lorsque celle-ci est envisagée. Séjour : 2 à 4 jours. Arrêt de travail : 2 à 3 semaines.

Les avantages d’une hystérectomie

Les avantages sont d’autant plus importants que la souffrance initiale est importante.

• Arrêt total et définitif des hémorragies provenant de l’utérus
• Diminution voire disparition des douleurs pelviennes pendant les règles, pendant les rapports sexuels ou spontanées
• Guérison d’un cancer utérin ou amélioration de l’espérance de vie
• Diminution voire disparition des symptômes liés à la compression des organes de voisinage : vessie, rectum, uretères
• Diminution voire disparition de la gène occasionnée par une prolapsus génital (descente d’organe)
• Sauvetage maternel en cas d’hystérectomie effectuée pour complication hémorragique de l’accouchement.

Les risques et les inconvénients d’une hystérectomie

Comme chaque intervention chirurgicale, l’hystérectomie comporte aussi des risques et des inconvénients. Dans la majorité des cas, les suites opératoires sont simples.

Les inconvénients :

• Absence définitive et irréversible des règles et de la possibilité de grossesse ;
• Ménopause post chirurgicale uniquement en cas d’ablation associée des ovaires : possibilité de bouffées de chaleur, irritabilité, baisse de la libido, troubles du sommeil etc. Il existe la possibilité d’un traitement hormonal substitutif ;
• Effets psychologiques de ce que représente une hystérectomie.

Les risques :

• Laparo conversion : Il s’agit de la modification de la voie d’abord prévue initialement avec l’ouverture de l’abdomen. Le chirurgien « laparo converti » lorsqu’il existe une difficulté opératoire ou lorsqu’il constate des élèments non prévus initialement ;
• Plaies des organes de voisinage : plaie vésicale (vessie), perforation intestinale (intestin grêle ou colon), plaie urétérale (uretères), plaie vasculaire (veines ou artères), nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique ;
• Transfusion sanguine en cas d’hémorragie per opératoire ;
• Hématome post opératoire ;
• Infection (infection urinaire), abcès post opératoire (abcès de paroi, abcès du Douglas) : traités par des antibiotiques ou par une reprise chirurgicale ;
• Complications thromboemboliques : phlébite, embolie pulmonaire ;
• Exceptionnellement, séquelles graves ou risque vital ;
• Risques liés à l’anesthésie et aux produits d’anesthésie.

Les fausses idées liées à l’hystérectomie

Plusieurs fausses idées sont imputées à l’hystérectomie. En réalité :

• Pas de prise de poids ;
• Pas de ménopause post chirurgicale lorsque les ovaires sont laissés en place ;
• Pas de modification objective de la qualité des rapports sexuels.

Informations pratiques : Hystérectomie

• Consultation pré anesthésique obligatoire au minimum 2 jours avant l’intervention ;
• Faire un bilan pré opératoire ;
• Hospitalisation le plus souvent la veille de l’intervention ;
• Rester à jeun depuis minuit, la veille de l’intervention (ne pas manger, ni boire ni fumer) ;
• Après l’opération, souvent, sont laissés en place une sonde urinaire, une mèche vaginale (après une intervention par voie basse) et une perfusion intraveineuse pour une durée de 24 à 48h ;
• Un traitement anticoagulant par des injections sous cutanées est administré pendant quelques jours ainsi qu'un traitement antalgique ;
• Les relations sexuelles et le bain sont contre indiqués jusqu’à la visite post opératoire (un mois). Les douches sont autorisées ;
• Un petit saignement par voie vaginale peut survenir dans les jours qui suivent l’intervention ;
• La durée de l’arrêt de travail est de 2 à 4 semaines ;
• Reprise des activités sportives deux mois après l’intervention ;
• Dans tous les cas, n’hésitez pas à appeler votre chirurgien si vous suspectez la survenue d’une complication (fièvre, douleur anormale, saignement anormal, vomissements…).

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