Généralités
L’hyperandrogénie correspond à une présence excessive d’androgènes (hormones sexuelles masculines) circulants dans le sang chez une femme. Elle touche de 5 à 10 % des femmes en âge de procréer. L’apparition de poils dans des zones masculines doit motiver une consultation auprès d’un dermatologue, d’un gynécologue ou d’un endocrinologue.
Définitions
Hormones sexuelles féminines
Chez une femme en âge de procréer, entre la puberté et la ménopause, sont fabriquées de manière cyclique des hormones sexuelles féminines qui sont de deux types : les œstrogènes (estradiol, estrone et estriol) et la progestérone.
Hormones sexuelles masculines
Parallèlement, sont également fabriquées en très faible quantité des hormones sexuelles masculines ou androgènes, dont la testostérone, Delta4 androstènedione, SDHEA et la 17 OH progestérone. Le taux habituel de testostérone est de 0,3 et 3 nanomoles par litre de sang chez la femme, contre 8,2 à 34,6 nmol/L chez l’homme.On parle d’hyperandrogénie lorsque le taux de cette hormone est supérieur à la norme.
Physiopathologie
Les trois principaux androgènes produits chez la femme sont la DHEA, la Delta4 androstènedione et la testostérone. Ces hormones sont impliquées dans la fonction de reproduction ou encore dans le développement musculaire. Pour moitié, ces androgènes sont d’origine glandulaire, fabriquées par les cellules de la thèque ovarienne ou des cellules réticulées des glandes surrénales. L’autre moitié est fabriquée au niveau du foie, du tissu adipeux et de la peau par la conversion périphérique des précurseurs androgéniques.
L’hyperandrogènie peut résulter de deux mécanismes :
Une production excessive d’androgènes
Elle peut être d’origine fonctionnelle ovarienne. Il s’agit essentiellement du syndrome des ovaires micro-polykystiques et plus rarement d’une hyperthécose ou d’un lutéome.
Elle peut être d’origine fonctionnelle surrénalienne. C’est le cas de l’hyperplasie congénitale des surrénales par blocs enzymatiques en 21 hydroxylase, en 11 bêté-hydroxylase ou en 3 béta-hydroxylase.
Elle peut être enfin d’origine tumorale. Elle se caractérise alors par l’installation rapide des symptômes et par la survenue d’un syndrome de virilisation majeur. Exemple : cortico-surrénalome virilisant, tumeur ovarienne maligne.
Une sensibilité excessive aux androgènes
On parle d’un hirsutisme idiopathique. Il s’agit d’un diagnostique d’élimination. L’enzyme 5alpha réductase, hyperactive, transforme la testostérone en dihydrotestostérone. Les taux d’androgènes sont normaux et il n’y pas de troubles du cycle menstruel.
Interrogatoire
L’interrogatoire doit être minutieux.
- Recherche d’une prise médicamenteuse : médicaments anabolisants chez les sportives de haut niveau, pilules oestroprogestatives d’anciennes générations, danazol, traitements androgéniques locaux, acide valproïque (traitement anti-épileptique) ;
- Date de début des symptômes, à l’enfance, pendant la puberté, après la puberté, à la ménopause ;
- Mode d’évolution des symptômes : un mode de début brutal avec une évolution sévère des symptômes oriente vers une origine tumorale ;
- Anomalies du cycle menstruel, cycles réguliers, cycles longs, aménorrhée.
Examen clinique
L’examen clinique doit être rigoureux, rechercher tous les signes d’hyperandrogénie ainsi que des signes permettant d’orienter le diagnostic.
Hirsutisme
L’hirsutisme correspond à une pilosité excessive, faite de poils durs et pigmentés, développée dans les zones caractéristiques de la pilosité masculine ou elle est normalement absente.
L’importance de la pilosité peut être évaluée par le score selon Ferriman et Gallwey. Ce score est obtenu par l’addition d’une cotation de 0 à 4 attribuée selon la pilosité étudiée dans 9 zones du corps sensibles aux androgènes :
- lèvres supérieure ;
- menton ;
- poitrine ;
- dos supérieur ;
- dos inférieur ;
- abdomen supérieur ;
- abdomen inférieur ;
- bras-cuisses-jambes ;
- avant-bras.
L’hyperpilosité est d’autant plus importante que le score est élevé. Un score égal ou supérieur à 8 définit l’hirsutisme.
Acné et séborrhée
Sévères, inflammatoires, localisées essentiellement au niveau du visage, au-dessus de la poitrine, en haut du dos et des fesses.
Défémininisation
Il existe souvent des troubles du cycle avec une absence de règles (aménorrhée) ou des cycles longs et irréguliers. On observe parfois une régression du volume mammaire.
Alopécie
Cela correspond à une chute de cheveux au niveau du sommet du crâne ou sur les globes frontaux. C’est l’alopécie androgénique.
Signes de virilisation
En cas d’hyperandrogénie sévère, il peut exister une voix rauque, une morphologie masculine avec musculature développée, une hypertrophie clitoridienne (clitoromégalie) et une augmentation de la libido.
Signes d’orientation diagnostique
Recherche de signes évocateurs d’un syndrome de Cushing avec un aspect trapu, une obésité tronculaire, un visage arrondi, vergetures larges et foncées sur l’abdomen, hypertension artérielle, diabète.
Calculez le Score de Ferriman et Gallwey
A chaque question le score 0 correspond à la normale.
Un score égal ou supérieur à 8 définit la pilosité excessive et l'hirsutisme est d'autant plus important que le score est élevé.
Un score supérieur à 8 est pathologique.
De 8 à 16 = hirsutisme léger.
De 17 à 25 = hirsutisme modéré.
Plus de 25 = hirsutisme sévère.
Diagnostic
Dosages hormonaux
Devant la suspicion clinique d’une hyperandrogénie, le médecin prescrit un bilan biologique avec le dosage sanguin d’hormones androgènes : testostérone totale, testostérone libre, Delta4 androstènedione, 17 hydroxyprogestérone, SDHEA, à doser tôt le matin. Des taux élevés de testostérone accompagnés d’un taux normal de SDHEA indiquent que les ovaires, et non pas les glandes surrénales, produisent un excès d’androgènes. Des taux élevés de testostérone accompagnés d’une élévation modérée de SDHEA évoquent une origine surrénalienne de l’hirsutisme.
Bilan d’imagerie
Une échographie pelvienne et/ou un Scanner abdomino-pelvien ou une IRM doivent être effectués pour exclure un cancer pelvien ou surrénalien, en particulier lorsqu’une masse pelvienne est suspectée, lorsque la testostérone totale est > 150 ng/dL (5,2 nmol/L) ou > 100 ng/dL (3,5 nmol/L) chez la femme ménopausée ou lorsque le taux de DHEAS est > 700 mcg/dL (19 micromole/L) ou > 400 mcg/dL (10,8 micromole/L) chez la femme ménopausée.
Diagnostic différentiel
L’hirsutisme est à distinguer de l’hypertrichose, qui correspond à un développement excessif du système pileux, généralisé ou localisé, d’origine congénitale ou acquise, mais survenant au niveau des zones habituelles de la pilosité féminine.
Étiologies
Causes d’origines ovariennes
Syndrome des ovaires micro-polykystiques (ou SOPK)
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la maladie hormonale la plus fréquente chez les femmes en âge de procréer. Représente la cause la plus fréquente d’hyperandrogénie, touchant environ 10% des femmes. Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est dû à un dérèglement hormonal d’origine ovarienne et/ou centrale (au niveau du cerveau). Il entraine une production excessive d’androgènes, en particulier de testostérone, habituellement produites en petite quantité dans l’organisme féminin. Il en résulte une élévation du taux de testostérone dans le sang des femmes concernées. A ce jour, il n’existe pas de traitement spécifique.
Il se définit par la présence d’au moins 2 de ces 3 critères : aménorrhée ou cycles longs et irréguliers ; hyper-androgénie ; signes échographiques évocateurs.
Dans le SOPK, la maturation folliculaire est bloquée par l’excès d’androgènes et les follicules immatures s’accumulent, sans follicule dominant. Une échographie pelvienne montre en conséquence de nombreux petits follicules (au moins 20 follicules de diamètre inférieur à 9 mm) et/ou un volume ovarien important (supérieur à 10 ml), sans présence de kyste ni de follicule dominant.
Le bilan biologique pratiqué, entre le 2e et le 5e jour du cycle, a tendance à montrer :
- une inversion du rapport FSH/LH ;
- une élévation des androgènes ;
- une tendance au diabète et à l’hyperinsulinémie.
Hyperthécose
Sa physiopathologie reste mal élucidée. Elle se présente habituellement sous forme d’une hyperandrogénie post-ménopausique. Un taux de testostérone très élevé oriente vers une tumeur virilisante mais l’absence de lésions focalisées à l’imagerie, en dehors de très gros ovaires pour l’âge, ainsi qu’un syndrome métabolique associé (insulinorésistance associée aux taux élevés de LH), suggérent une hyperthécose ovarienne. Le traitement de choix est l’annexectomie bilatérale.
Lutéome
Les tumeurs à cellules stéroïdiennes sont formées de cellules semblables à celles qui sécrètent des hormones stéroïdes. Le lutéome stromal et les tumeurs à cellules de Leydig sont cliniquement bénins. Environ le tiers des tumeurs à cellules stéroïdiennes sans autre indication sont cliniquement malignes.
Tumeur ovarienne
On peut retrouver certains cas de tumeur ovarienne maligne.
Causes d’origines surrénaliennes
Les surrénales sont des glandes qui synthétisent à partir du cholestérol 3 hormones essentielles à l’organisme : l’aldostérone, le cortisol et les androgènes.
Hyperplasie congénitale des surrénales
C’est le cas de l’hyperplasie congénitale des surrénales par blocs enzymatiques en 21 hydroxylase, en 11 bêté-hydroxylase ou en 3 béta-hydroxylase.
L’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) est un trouble endocrinien héréditaire causé par un déficit des enzymes de la stéroïdogenèse. Elle est caractérisée par une insuffisance surrénalienne et divers degrés d’hyperandrogénie (ou d’hypoandrogénie), selon le type et la sévérité de la maladie.
Dans certains cas, l’HCS s’accompagne d’une sous-production de cortisol, une hormone qui joue un rôle majeur dans la métabolisation des glucides, lipides et protéines. Dans ce cas, l’hyperandrogénie s’accompagne de fatigue, d’hypoglycémie et d’une baisse de la tension artérielle.
Cette pathologie se manifeste généralement dès la naissance, mais, dans certains cas, plus modérés, elle peut attendre l’âge adulte pour se révéler. Les filles présentent à la naissance des organes génitaux ambigus avec des degrés variables de virilisation. Elles possèdent un utérus normal mais un vagin anormalement développé. Les organes génitaux externes des garçons sont normaux. Les formes d’HCS avec perte de sel conduisent à des symptômes de déshydratation et à une hypotension au cours des premières semaines de vie.
Tumeur de la glande surrénale
Relativement rare, elle peut conduire à une sécrétion excessive d’hormones masculines, mais aussi de cortisol. L’hyperandrogénie s’accompagne alors d’un hypercorticisme, ou syndrome de Cushing, source d’hypertension artérielle. On retrouve également le cortico-surrénalome virilisant.
Causes d’origines médicamenteuses
On peut également retrouver une hyperandrogénie en cas de prise de certains traitements ou associée à certaines pathologies comme le syndrome de Cushing ou l’hyperprolactinémie. Exemples de médicaments :
- médicaments anabolisants chez les sportives de haut niveau ;
- pilules oestroprogestatives d’anciennes générations ;
- danazol ;
- traitements androgéniques locaux ;
- acide valproïque (traitement anti-épileptique) ;
- ciclosporine ;
- diazoxide ;
- minoxidil ;
- glucocorticoïdes.
La ménopause
La production des hormones féminines se réduisant fortement, les hormones masculines ont plus de place pour s’exprimer. Parfois, cela entraîne une dérégulation, avec des signes de virilisation importants. Seul l’examen clinique associé à un bilan hormonal, avec dosage des androgènes, permettent de confirmer le diagnostic. Une échographie des ovaires ou des glandes surrénales peut aussi être demandée pour préciser la cause.
Évolution
En l’absence de traitement, mise à part l’évolution de la cause de l”hyperandrogénie, l’hyperandrogénie peut avoir comme conséquences à moyen ou à long terme :
- Infertilité ;
- Obésité ;
- Hypertension artérielle ;
- Diabète ,de type 2 ;
- Dyslipidémie ;
- Risque accru de cancer de l’endomètre ;
- Impact psychologique avec anxiété et dépression, perte de l’estime de soi.
Traitement
Le choix thérapeutique de l’hyperandrogénie dépend de sa cause et de son intensité. Il repose sur le traitement de la cause lorsque cela est possible ainsi que sur le traitement des symptômes.
Pour tous les traitements pharmacologiques de l’hirsutisme, un essai d’au moins 6 mois avant de réaliser un changement de dose, un changement de médicament, ou un ajout de médicament sauf, bien sûr, en cas de survenue d’effets indésirables car ces traitements diminuent essentiellement la poussée de nouveaux poils, sans agir sur ceux qui sont présents. Il est par ailleurs recommandé d’avoir recours à des mesures cosmétiques complémentaires permettant une épilation prolongée, en association aux traitements anti androgènes (électrolyse ou photo épilation).
Hirsutisme modéré et/ou acné de la femme non ménopausée
- En première intention : contraception oestro-progestative (COP) ;
- En deuxième intention : En l’absence d’efficacité jugée suffisante, contraception oestro-progestative associée à la spironolactone (hors AMM) ;
- En troisième intention : En cas d’effets secondaires, de contre-indication et/ou d’absence d’efficacité de la COP, spironolactone seule (hors AMM), sous couvert d’une contraception efficace.
Hirsutisme sévère invalidant de la femme non ménopausée
- En première intention : acétate de cyprotérone associé à un estrogène ;
- En deuxième intention : En cas d’effets secondaires, de contre-indication, de refus de la patiente ou d’absence d’efficacité de l’ACP : spironolactone seule (hors AMM), sous couvert d’une contraception efficace.
L’épilation
On distingue :
- Les techniques dépilatoires, qui n’enlèvent que la partie apparente du poil : rasage, dépilatoires chimiques. Leurs résultats sont de courte durée.
- Les techniques épilatoires, qui enlèvent la totalité du poil : épilation manuelle ou à la cire, épilation électrique, à la lampe pulsée ou au laser.
Ce traitement par épilation suffit en général en cas de pilosité excessive.
Les traitements par épilation électrique, ou lampe pulsée, en raison d’un hirsutisme, peuvent être pris en charge par l’Assurance Maladie, sous certaines conditions. Renseignez-vous auprès de votre médecin.
Crédit photos
Sources
The Ferriman–Gallwey Scoring System for Hirsutism. Rosenfield R.L. N Engl J Med 2005; 353:2578-2588
https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/syndrome-ovaires-polykystiques-sopk
https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/pilosite-excessive-femme/bilan-traitement
