Généralités
Comme à son habitude, le congrès annuel de la SFCPCV s'est tenu au Beffroi de Montrouge les 13 et 14 janvier 2023. L'intitulé du congrès était cette année "Améliorer le Dépistage" et c'est autour de ce thème épineux que se sont déroulées la plupart des présentations.
En effet, c'est depuis juillet 2019 que l’HAS recommande un dépistage primaire par le Test HPV pour les femmes âgées de plus de 30 ans. Ce changement de modalités intervient parallèlement à la généralisation du dépistage organisé déployé désormais dans toute la France et dont on commence à mesurer les premiers impacts.
Dépister les lésions anales ?
Le cancer épidermoïde de l'anus est rare mais est en augmentation. Son taux d'incidence est de 2,4/100 000 chez la femme et de 0,8/100 000 chez l'homme. Il est le plus souvent secondaire à une infection à HPV de type 16.
L'orateur recommande un dépistage systématique des lésions anales par un test HPV 16 anal dans les principaux groupes à risque dans le cadre des recommandations de la SNFCP :
- HSH (Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) infectés par le HIV et âgés de plus de 30 ans (85/100 000) ;
- Femmes avec des antécédents de cancer ou de pré-cancer de la vulve (48/100 000) ;
- Femmes transplantées d'organes solides depuis plus de 10 ans (50/100 000).
En cas de test HPV 16 positif persistant la réalisation d'un examen clinique et d'une cytologie anale puis en cas d'un résultat ASC-US ou plus la réalisation d'une anuscopie.
En cas de test HPV 16 négatif, le répéter tous les 5 ans.
Chez les femmes présentant une lésion cervicale de haut grade CIN 2 et plus mais sans antécédent de cancer vulvaire ni de transplantation d'organe solide depuis plus de 10 ans l'orateur propose, sans qu'il ne s'agisse de recommandations officielles :
- d'interroger sur l'existence de symptômes comme des douleurs à l'anus, saignement anal, tuméfaction anale ou prurit anal et le cas échéant de les adresser chez le proctologue ;
- d'effectuer un test HPV 16 anal en cas de lésion cervicale de haut grade récidivante (le réaliser par qui ?) ;
- d'effectuer un frottis anal en cas de test HPV 16 du col positif et persistant et d'adresser chez le proctologue en cas d'un résultat ASC-US ou plus.
L'orateur insiste sur l'importance de la vaccination anti HPV chez les filles et garçons afin de prévenir ces situations-là.
Vacciner après traitement ?
L'orateur finlandais rappelle les mécanismes d'action des vaccins disponibles agissant sur l'immunité cellulaire, sur l'apparition d'anticorps protecteurs et sur la protection croisée vis à vis des différents génotypes du HPV oncogène.
La vaccination est d'autant plus efficace que pratiquée précocement, entre l'âge de 12 et 13 ans. En revanche, elle l'est moins lorsque pratiquée chez des patientes présentant des lésions CIN 2 ou plus pré existantes. Mais dans ce groupe de patientes traitées par conisation pour une lésion cervicale de haut grade le risque de récidive est d'environ 8 % et celui de développer un cancer du col utérin est 2 à 5 fois supérieur à celui de la population générale.
La vaccination pourrait être tout de même efficace après traitement pour CIN 2 ou plus :
- si le génotype à l'origine des lésions de haut grade est différent de ceux dont la protection est apportée par le vaccin ;
- en cas de réactivation ou d'une nouvelle infection lorsque la protection immunitaire naturelle est insuffisante ou transitoire ;
- par le fait de l'ablation du tissu malade et de la zone inflammatoire chronique adjacente et la restauration d'une muqueuse saine dite "naïve" d'infection par le HPV créant ainsi une nouvelle fenêtre thérapeutique pour la vaccination.
Les recommandations américaines ne préconisent pas à l'heure actuelle une vaccination post thérapeutique mais suggèrent de considérer les effets bénéfiques possibles de cette dernière chez les femmes âgées de 24 à 47 ans ayant bénéficié d'un traitement pour CIN 2 ou plus.
Les données de la littérature ne sont pas suffisantes à ce jour pour conclure...
Dépister le partenaire ?
L'intérêt théorique du dépistage chez le partenaire d'une femme présentant des lésions HPV induites porte à plusieurs niveaux :
- Eviter une infection à HPV persistante ou une récidive chez la femme, liée à une nouvelle contamination par son partenaire ;
- Traiter une lésion HPV induite du partenaire ;
- Eviter le risque d'un cancer du pénis.
Mais :
- La femme transmets plus facilement le HPV à l'homme que l'inverse (respectivement 12/1000 par mois versus 7/1000 par mois) ;
- La prévalence de l'infection à HPV chez le partenaire d'une femme présentant une CIN est élevée (13 à 86%) ;
- Environ 30% des hommes dont la partenaire présente une CIN présentent également une lésion HPV induite ;
- Il n'existe pas de preuve qu'un partenaire HPV+ favorise la persistance ou la recontamination de sa partenaire atteinte de CIN.
L'orateur conclu qu'll n'existe pas à ce jour de recommandation d'un examen systématique ou d'une surveillance particulière du partenaire d'une femme présentant une CIN, ni par le test HPV ni par l'examen clinique... Il insiste sur l'importance de la vaccination anti HPV.
Microbiome et HPV
Le microbiome influence-t-il l'évolution des lésions HPV induites ?
L'oratrice rappelle que la probabilité d'être infecté par un ou plusieurs HPV durant sa vie est de 80 %. Seulement 5 à 10 % de ces infections vont persister. Les mécanismes de persistance ou de régression sont nombreux mais restent encore peu connus.
Des facteurs génétiques, génomiques, l'obésité, le statut hormonal, la grossesse, l'épigénétique, une altération du système immunitaire, la présence de comorbidités, des facteurs socio-économiques, ethniques, des facteurs infectieux tels qu'une infection bactérienne, virale, parasitaire ou fongique, des facteurs environnementaux, la localisation géographique, la vaccination, le stress, la consommation d'antibiotiques, de probiotiques, de toxiques, de carcinogènes, des facteurs comportementaux, le comportement sexuel, la contraception, l'hygiène intime, le tabagisme, le vapotage, la consommation d'alcool, des facteurs nutritionnels et enfin l'activité physique semblent y intervenir de façon plus ou moins importante dans l'histoire naturelle de la maladie HPV induite.
Le microbiote vaginal est essentiellement composé d’une flore de lactobacilles.
Le lactobacille produit des acides lactiques dont la présence est corrélée au pH vaginal qui ont un effet protecteur d’infections classiques, d’infections à HIV ou de maladie sexuellement transmissibles.
Classification VALENCIA du microbiote vaginal
4 classes sont dominées par le Lactobacillus :
- CST I : L. crispatus
- CST II : L. gasseri
- CST III : L. iners
- CST V : L. jensenii
3 classes ne sont pas dominées le Lactobacillus :
- CST IV-A : abondance importante de Candidatus Lachnocurva vaginae et faible abondance de Gardnerella vaginalis
- CST IV-B : abondance importante de Gardnerella vaginalis et faible abondance de Ca L vaginae
- CST IV-C : faible abondance de Lactobacillus, Gardnerella vaginalis et Ca L Vaginae mais abondance d’autres bactéries anaérobies
La classe CST IV est présente chez :
- 10% de la population générale ;
- 21% des femmes présentant une lésion de bas grade LSIL ;
- 27% des femmes présentant une lésion de haut grade HSIL ;
- 40% des femmes présentant un cancer du col utérin.
La présence d'un microbiote trop diversifié (vaginose bactérienne) est donc corrélé à la sévérité des lésions CIN et présente probablement un rôle dans la persistance d'une infection à HPV ainsi que dans la progression de la maladie HPV induite. Le mécanisme d'interaction reste peu connu à ce jour.
Il existe peu d'études sur l'efficacité thérapeutique du traitement par probiotiques.
Il est conseillé de prendre en charge les vaginoses symptomatiques. Leur dépistage n'est pas recommandé.
Nouvelle classification colposcopique et ses applications pratiques
Les orateurs présentent un rappel sémantique de la nouvelle classification colposcopique de la SFCPCV déjà présentée lors du congrès de 2022.
Prise en charge des jonctions non vues
L'orateur rappelle l'importance de l'examen minutieux de la jonction pavimento-cylindrique car les modifications cellulaires à l’origine de la carcinogénèse cervicale naissent dans l’immense majorité des cas à ce niveau.
Lorsque la zone de jonction est non vue plusieurs outils sont à notre disposition :
- Une préparation œstrogènique d'au moins 10 jours à base d’estriol par voie locale ou d'estradiol par voie
générale ; - L'ouverture de l’orifice externe par écartement d’une lèvre du col à l’aide d’un tampon monté ; à l’aide d’une pince à disséquer, d’une pince à polype, d’un spéculum de Koogan voire d’un bistouri froid ;
- La réalisation de prélèvements cytologiques à l’aide d’un cytobrush ou de prélèvements histologiques avec une curette de Kevorkian ;
- L'exploration chirurgicale par conisation diagnostique +/- associée à un curetage de l'endocol.
La prise en charge définitive sera adaptée, associant le plus souvent un curetage endocervical au geste chirurgical.
Sources
SFCPCV
