Généralités
C'est enfin le retour en présentiel du congrès de la SFCPCV, après deux années de congrès tenu à distance par visio. Comme à son habitude, le congrès s'est tenu au Beffroi de Montrouge les 03 et 04 juin 2022. Sans rapport avec le congrès, le contexte cette année est la décrue de l'épidémie de COVID-19 et le doute sur le début d'une nouvelle épidémie, la variole du singe...
L'intitulé du congrès était cette année "Le suivi des HPV positifs" et c'est autour de ce thème épineux que se sont déroulées la plupart des présentations. En effet, c'est depuis juillet 2019 que l’HAS recommande un dépistage primaire par le Test HPV pour les femmes âgées de plus de 30 ans. Ce changement de modalités intervient parallèlement à la généralisation du dépistage organisé déployé désormais dans toute la France.
De ce sujet principal découlent tout naturellement les deux thèmes du congrès : "HPV positif en dépistage primaire" et "HPV et grossesse".
Le congrès a réuni entre 250 et 300 participants venus de nombreux pays francophones.
Seules les présentations les plus pertinentes sont résumées dans cet article, et surtout, ce qu'il faut en retenir.
Quelques rappels sur l'infection à HPV
Le risque moyen de contamination lors d’un rapport sexuel avec une personne porteuse du virus est estimé en moyenne à 40 % (5 -100 %).
La période d’incubation moyenne est de 3 mois mais peut aller jusqu’à 10 ans.
On estime qu’environ 70 % des femmes sexuellement actives rencontreront un HPV de type oncogène lors de leur vie et que 90 % de ces infections virales guérissent spontanément au bout de 3 ans (clairance virale).
Le risque de survenue d’une lésion de gravité ≥ CIN 3 à 3 ans en cas d’infection persistante d’HPV 16 est de 30,5 %. Il n’est que de 6,23 % en cas de persistance d’HPV à haut risque non 16 non 18.
Le délai de développement du cancer à partir des CIN 3 varie en moyenne entre 5 et 20 ans.
Triage des HPV positifs
Dans le cadre du dépistage primaire chez les femmes âgées de plus de 30 ans : lorsque le test HPV est positif et que le frottis cervico-utérin reflexe est normal, un contrôle par un nouveau test HPV réalisé un an plus tard est préconisé afin de trier les patientes qui nécessiteront de bénéficier d'une colposcopie. Il est rapporté que ce test de contrôle réalisé à un an est encore positif pour plus de 50 % des patientes, ce qui a comme conséquence de doubler le nombre de colposcopies par rapport au dépistage primaire par frottis cervico-utérin seul.
HPV persistant à 1 an : quelle attitude ?
Ce sujet a été sans doute parmi les plus attendus par l'ensemble des personnes présentes au congrès. En effet, la réalisation d'un test HPV en dépistage primaire et la persistance de sa présence un an plus tard a généré une nette augmentation du nombre de colposcopies.
Les recommandations françaises actuelles préconisent pour les femmes de 30 à 65 ans, un contrôle du test HPV à 1 an en cas de test HPV positif et cytologie réflexe négative.
Il est rappelé que la clairance moyenne (temps d'élimination) d'une infection à HPV à haut risque est de 10,9 mois. Elle est de 80 % à 3 ans.
L’étude hollandaise POBASCAM a montré un risque multiplié par 2 à 5 ans en cas de concordance du type de l'HPV persistant par rapport à un changement de type viral.
L'étude anglaise ASTISTIC estime le risque de CIN3+ à 3 ans à 1,5 % devant un test HPV+ et une cytologie normale. Par contre, le risque cumulatif est 6 fois plus élevé chez les femmes présentant une infection persistante et concordante que chez celles présentant de nouvelles infections.
Le seuil de risque pour découvrir une lésion de haut grade et plus pour justifier une colposcopie a été établi à 4% et plus.
D’autres études prospectives sont nécessaires avant de pouvoir changer nos pratiques... Nous sommes donc tous restés sur notre faim...
HPV persistant et colposcopie normale
Les recommandations françaises actuelles préconisent pour les femmes de 30 à 65 ans, la réalisation d'un test HPV en dépistage primaire, qui sera complété d'une cytologie reflexe en cas de positivité.
Dans cette configuration, 10 à 12 % des femmes dépistées se retrouveront porteuses de l'HPV. Parmi elles, 70 % des femmes dépistées présenteront une cytologie négative.
Cette situation concerne au final environ 7% des femmes dépistées âgées de plus de 30 ans. Chez ces femmes, un contrôle du test HPV à 1 an est recommandé. Il sera de nouveau positif dans près de la moitié des cas. La réalisation d’une colposcopie est alors recommandée sans la réalisation d'une nouvelle cytologie car le risque d’avoir alors une lésion de haut grade est estimé à environ 4 %.
Cette colposcopie peut s'avérer normale, à savoir, présentant une ligne de jonction squamo-cylindrique visible en totalité, un col normal, un épithélium glandulaire normal et un vagin normal.
La patiente est alors considérée comme une "porteuse saine" pour laquelle il n'y a aucune solution pratique à apporter en dehors d'un nouveau contrôle par test HPV un an plus tard...
HPV positif et jonction non vue
Cette situation est devenue très fréquente du fait des nouvelles modalités du dépistage. Il faut utiliser tous les outils permettant une meilleure exploration de l'endocol : un traitement oestrogénique de 2 semaines, un petit écarteur ou un porte coton fin, la réalisation d'un curetage de l'endocol. De plus, bien rechercher une lésion vaginale plus fréquente chez la femme ménopausée.
Il est possible dans ce cas de demander au laboratoire la réalisation d'une cytologie reflexe sachant que c’est l’élément le plus péjoratif qui l’emportera entre la cytologie et le curetage d’endocol ou en cas d'impossibilité, une cytobrush endocervicale.
Si la cytologie ou le curetage d’endocol sont en faveur d’une lésion de haut grade, alors que le vagin est normal, il faut réaliser une conisation.
Que faire après un test HPV en post-thérapeutique ?
Le taux de persistance du test HPV après traitement est le suivant :
- 27 % à 3 mois ;
- 21 % à 6 mois ;
- 15 % à 12 mois ;
- 10 % à 24 mois.
Le taux de récidive de lésions de haut grade à 3 ans est de :
- 12 % si test HPV + à 6 mois ;
- 0,02 % si test HPV - à 6 mois.
Le premier suivi recommandé après traitement de l'HPV est un test HPV à 6 mois quel que soit le type de pathologie prise en charge, ou le type de traitement (destruction laser, conisation ou hystérectomie). En cas de négativité du test HPV, le contrôle suivant est à réaliser 3 ans plus tard s’il s’agit d’une lésion malpighienne, ou tous les ans en cas de traitement conservateur d’un adénocarcinome in situ. Lorsque le test HPV reste positif après traitement, quelle que soit l’indication initiale, une colposcopie du col et du vagin est nécessaire, complétée par un examen de la vulve.
- Si une lésion résiduelle est retrouvée, la prise en charge est effectuée en fonction des recommandations ;
- En l’absence de lésion, si la colposcopie est satisfaisante, un nouveau test sera effectué à un an ;
- Si la colposcopie n’est pas satisfaisante, la conisation ne doit pas être systématique. La décision sera prise sur la confrontation du test HPV, de la cytologie, des biopsies et du curetage endocervical.
- Après hystérectomie, que ce soit pour lésion malpighienne de haut grade ou pour adénocarcinome in situ, une persistance de la positivité du test HPV nécessitera une colposcopie avec examen de la vulve, et un nouveau contrôle à un an, en l’absence de lésion. La persistance de la positivité du test HPV après traitement est le reflet soit d’une lésion résiduelle, soit d’un portage prolongé d’HPV sans lésion.
Le risque de cancer du col utérin reste majoré dans les 10 premières années post thérapeutiques, et persiste ègalement tout au long de la vie. Ce risque est également majoré pour la survenue d'un autre cancer génital ou anal.
Une nouvelle classification française des images colposcopiques
La SFCPCV a proposé lors de son congrès annuel le 03 juin 2022 une révision de sa propre classification dont l'objectif était la simplification de sa classification précédente des images colposcopiques.
Les systèmes d’intelligence artificielle en colposcopie : quel apport ?
La colposcopie n'échappe pas à la recherche de l'apport de l'intelligence artificielle (IA) pour l’interprétation des imageries médicales et cela depuis quelques années.
Plusieurs études ont évalué la pertinence de ces algorithmes pour la détection de pathologies cancéreuses et pré cancéreuses du col de l'utérus à partir d'images de colposcopie.
Certaines montrent une supériorité des biopsies assistées par un système d'IA sur celles obtenues par le gynécologue seul. D'autres, retrouvent une sensibilité supérieure mais une spécificité inférieure pour les biopsies assistées par un système d'IA. Enfin, certaines études portent sur l’aide du smartphone pour l’amélioration du dépistage des lésions pré cancéreuses par la numérisation de l'inspection visuelle à l'acide acétique.
De nouvelles études sont en cours afin de préciser l'apport de l'IA sur la pratique clinique quotidienne. Rassurez-vous, la colposcopie réalisée par de simples humains en chaire et en os et munis de quelques neurones a encore de beaux jours devant elle.
Prise en charge des lésions histologiques de haut grade chez la femme enceinte
Il est tout d'abord rappelé que les indications de la colposcopie durant la grossesse se limitent depuis les nouvelles recommandations de la HAS aux anomalies cytologiques dites "sévères" identifiées soit au cours du dépistage cytologique chez les femmes âgées de 25 à 29 ans soit au cours du triage cytologique des femmes âgées plus de 30 ans présentant une infection HPV oncogène (et des anomalies cytologiques dites "sévères").
La colposcopie en cours de grossesse est donc réservée aux patientes présentant un frottis cervico-utérin de type ASC-H, HSIL et AGC et sera différée au post-partum pour celles présentant un frottis cervico-utérin de type ASC-US ou LSIL.
La bonne fiabilité de la colposcopie autorise la surveillance des CIN de haut grade au cours de la grossesse et leur traitement adapté après l’accouchement, à trois mois du post-partum.
Les indications de la conisation pendant la grossesse se limitent aux rares patientes présentant un frottis évoquant un cancer dont la colposcopie ne permet pas de voir la limite supérieure de la lésion et à celles dont la biopsie montre un carcinome micro-invasif ou un adénocarcinome in situ.
Le taux de progression des CIN de haut grade vers des lésions invasives pendant la grossesse est compris entre 0 % et 13 %. Il s’agit dans la majorité des cas de lésions micro-invasives déjà existantes et non diagnostiquées initialement.
Dépistage du cancer du col utérin pendant la grossesse
La grossesse doit être l’occasion de rattraper le dépistage du cancer du col de l’utérus chez des femmes peu ou pas suivies, à partir de l'âge de 25 ans. Ce prélèvement doit être proposé à l’occasion du 1er examen prénatal pour permettre de réaliser la colposcopie le plus tôt possible en cas d’anomalies cytologiques le nécessitant.
Les modalités du dépistage sont les mêmes que celles proposées par l'HAS en juillet 2019.
Pour les femmes enceintes âgées de plus de 30 ans présentant un test HPV positif, l'oratrice propose en s'appuyant sur l'avis d'experts en colposcopie la réalisation d'une cytologie puis :
- Cytologie normale : contrôle par un nouveau test HPV à 1 an comme pour le reste de la population ;
- Cytologie ASC-US ou LSIL : contrôle par test HPV à 3 mois du post-partum ;
- Cytologie ASC-H, HSIL et AGC : colposcopie dès que possible dont l’objectif est d’éliminer la présence une lésion invasive.
Sources
SFCPCV
