Risque de méningiome et progestatifs

Généralités

Les progestatifs sont des médicaments très souvent utilisés dans diverses pathologies gynécologiques comme l'endométriose, les fibromes utérins, les règles longues et/ou abondantes, les troubles du cycle, dans le traitement hormonal substitutif de la ménopause, mais aussi en obstétrique, pour le traitement de la stérilité par insuffisance lutéale ou dans les fausses couches précoces à répétition.

Entre 2019 et 2020, plusieurs études épidémiologiques ont déjà démontré un effet dose dépendant de l'augmentation du risque de méningiome chez les femmes traitées par Androcur, Lutenyl, Lutéran et leurs génériques.

En ce début du mois de mars 2023, de nouvelles recommandations ont été établies afin d’encadrer le risque de méningiome pour les patientes traitées par d'autres progestatifs : médrogestone (Colprone), progestérone à 100 mg et 200 mg (Utrogestan et génériques : Estima, Progestan, Progestérone Biogaran, Progestérone Viatris), dydrogestérone (Duphaston) et dienogest (génériques de Visanne : Dimetrum, Endovela, Sawis), dans l’attente des résultats d’études épidémiologiques en cours.

Effet « classe » des progestatifs

Le comité scientifique temporaire qui traite ce sujet estime ainsi qu’un effet « classe » des progestatifs sur le risque de méningiomes ne peut être exclu, c'est pourquoi il a établi des premières recommandations afin de limiter ce risque dans l’attente d’études épidémiologiques dont les résultats devraient être disponibles prochainement.

Recommandations préliminaires concernant l’utilisation des progestatifs médrogestone (Colprone 5 mg), progestérone 100 ou 200 mg (Utrogestan et génériques), dydrogestérone (Duphaston 10 mg) et dienogest (génériques de Visanne 2 mg)

En cas d’antécédent de méningiome ou de méningiome existant, l’introduction d’un traitement progestatif est contre-indiquée, sauf exception à évaluer en réunion de concertation pluridisciplinaire (constituée de gynécologue et/ou endocrinologue et neurochirurgien) sur la base du rapport bénéfice/risque individuel pour les personnes traitées et de la présence ou non d’alternatives thérapeutiques ;
La prescription d’un nouveau progestatif en relais d’un traitement antérieur par acéate de cyprotérone, de chlormadinone ou de nomégestrol n’exclut pas le risque de méningiome, sans que l’on puisse pour le moment le déterminer. Il est nécessaire, avant toute nouvelle prescription ou switch entre progestatifs, de vérifier l’ensemble des progestatifs déjà utilisés et leur durée d’utilisation ;
Le traitement doit être prescrit à la dose minimale efficace avec une durée d’utilisation la plus courte possible ;
L’intérêt à poursuivre le traitement doit être réévalué régulièrement (tous les ans), notamment aux alentours de la ménopause, le risque de méningiome augmentant fortement avec l’âge ;
Une IRM cérébrale devra être réalisée en cas de signes cliniques neurologiques évocateurs d’un méningiome (maux de tête, troubles de la vision, du langage, de la mémoire et de l’audition, nausées, vertiges, convulsions, perte de l’odorat, faiblesse ou paralysie).

Étude EPI-PHARE

Une étude réalisée par EPI-PHARE et publiée dans le BMJ, portant sur 18 061 femmes âgées de 45 à 74 ans (en moyenne 58 ans) opérées d’un méningiome entre 2009 et 2018 en France conclue que :

l’utilisation prolongée (un an ou plus) de médrogestone (Colprone) est associée à un risque 3,5 fois plus élevé de méningiome nécessitant une intervention chirurgicale par rapport aux témoins ;
l’utilisation prolongée de l’acétate de médroxyprogestérone injectable (Depo Provera) est associée à un risque multiplié par 5,6. Le risque est multiplié par 2 lors des expositions prolongées à la promégestone (Surgestone), qui n’est plus commercialisée depuis 2020 en France ;
l’étude n’a pas montré de risque de méningiome pour une utilisation de moins d’un an de ces trois progestatifs et en l’absence d’exposition préalable aux trois progestatifs cyprotérone, nomégestrol et chlormadinone ;
les expositions à la progestérone par voies orale/intra-vaginale ou percutanée (Utrogestan et génériques) et à la dydrogestérone (Duphaston) n’ont pas été associées significativement à un sur-risque de chirurgie de méningiome intracrânien ;
Les résultats pour les DIU au lévonorgestrel (stérilets hormonaux Mirena, Donasert, Kyleena et Jaydess), un contraceptif largement utilisé, sont très rassurants et en faveur de l’absence de risque de méningiome ;
aucun enseignement n’a pu être tiré concernant le diénogest (Visanne et génériques) ou l’hydroxyprogestérone, les données de remboursement étant insuffisantes.

La balance bénéfices-risques reste pour le moement favorable

Cependant, les sociétés savantes de gynécologie, obstétrique et de fertilité (GEMVi, CNEGM, CNGOF, FNCGM, CNPGO-GM, SEUD) publient le 10 mars 2023 un communiqué commun mettant en garde contre la mise en avant du principe de précaution au dépend de la démonstration de la preuve.

Ces sociétés rappellent que la balance bénéfices-risques globale reste nettement favorable à la prescription de progestérones naturelle ou de progestatifs tout en demandant aux professionnels de santé de se reposer constamment la question de la nécessité de longues durées d’utilisation à fortes doses.