Pilules de 3ème et 4ème génération

Généralités

La pilule contraceptive représente le mode de contraception le plus utilisé en France. Les pilules contraceptives contiennent des hormones. La prise d’une pilule nécessite une prescription et un suivi médical annuel. Aujourd’hui environ 5 millions de femmes en France utilisent la pilule contraceptive comme mode de contraception et environ 50% d’entre elles une pilule dite de 3^ème ou de 4^ème génération.

Définition

La pilule contraceptive est un traitement sous forme de comprimés pris par voie orale et dont l’action est d’empêcher la survenue d’une grossesse non désirée. La pilule est habituellement constituée de l’association de deux hormones : Œstrogène et Progestérone (contraception oestro-progestative combinée) ou plus rarement de la Progestérone seule (macro progestatifs ou pilule micro progestative).

On parle de pilule de 1ère ; 2ème ; 3^ème ou de 4ème génération en fonction du type de progestatif contenu dans la pilule.

Les contraceptifs oraux combinés dits de 2ème génération sont les pilules qui contiennent comme progestatif du Lévonorgestrel ou du Norgestrel. Elles ont été commercialisées depuis 1973.

Les contraceptifs oraux combinés dits de 3ème génération sont les pilules qui contiennent comme progestatif du Désogestrel, du Gestodène ou du Norgestimate. Elles ont été mises sur le marché à partir de 1984.

Les autres contraceptifs oraux combinés (parfois appelés contraceptifs oraux combinés de 4ème génération) contiennent comme progestatif de la Drospirénone, de la Chlormadinone, du Diénogest ou du Nomégestrol. Elles sont apparues en 2001.

L’œstrogène, lui, est identique quelque soit la pilule, l’Ethinyl-Oestradiol.

Objectif

Les pilules de 3^ème et de 4^ème génération commercialisées à partir des années 80 ont été élaborées pour réduire les effets secondaires liés aux composants de la pilule : Œstrogène et Progestérone.

Œstrogène : la diminution progressive de leur doses, passant progressivement de 50 à 40, 30, 20 puis à 15 microgrammes, a permis de réduire la fréquence de survenue de douleurs et gonflement des seins (mastodynies), de nausées, de migraines et de troubles vasculaires.

Progestérone : l’utilisation de nouvelles molécules a permis de réduire les effets dits « androgéniques », de type acné et hyperpilosité.

Nom commercial et type de progestatif

3^ème génération
Désogestrel	Mercilon, Desobel 20, Cycleane 30, Varnoline, Desobel 30, Varnoline continu, Cérazette
Gestodène	Minesse, Melodia, Harmonet, Meliane, Carlin 20, Efezial 20, Felixita 20, Minulet, Moneva, Carlin 30, Efezial 30, Felixita 30, Phaeva, Tri-Minulet, Perleane Gé
Norgestimate	Cilest, Effiprev, Triafemi, Tricilest

4^ème génération
Drospirénone	Jasmine, Convuline, Jasminelle, Belanette, Jasminelle continu, Yaz, Rimendia
Chlormadinone	Belara
Diénogest	Qlaira, Misolfa, Oedien
Nomégestrol	Zoely

Efficacité

Les pilules de 3^ème et de 4^ème génération, bien que dans leur ensemble soient moins dosées que les anciennes pilules, gardent la même efficacité contraceptive.

Effets indésirables

Tout d’abord, si vous ne le savez toujours pas, sachez que quelle que soit la pilule que vous prenez, fumer aggrave considérablement le risque de thrombose artérielle et d'accidents vasculaires graves. Un tel accident peut vous laisser des séquelles importantes voir même vous être fatal.

Les effets indésirables d’une pilule de 3^ème ou de 4^ème génération sont semblables à ceux des pilules de 2^ème génération, avec une moindre fréquence pour de survenue de douleurs et gonflement des seins (mastodynies), de nausées, de migraines, de troubles vasculaires, d’acné et d’hyperpilosité.

Les risques de survenue d’un Accident Vasculaire Cérébral sont majorés par toutes les pilules, quelle que soit la génération du progestatif. Les pilules de 3^ème et de 4^ème génération n'exposeraient pas à un sur-risque.

En revanche, il est vrai que ces contraceptifs oraux combinés (oestro-progestatifs) doublent le risque de thrombose veineuse. Ce risque est rare, et est variable en fonction du type de pilule :

0,5 à 1 femme pour 10 000 femmes non utilisatrices de pilules ;
2 femmes pour 10 000 utilisatrices de contraceptif oral oestro-progestatif à base de Lévonorgestrel (2^ème génération) ;
3 à 4 femmes pour 10 000 utilisatrices de contraceptif oral oestro-progestatif à base de Désogestrel ou de Gestodène (3^ème génération) ou à base de Drospirénone (4^ème génération).

Pour relativiser ces chiffres, il faut savoir que le risque de thrombose veineuse au cours d’une grossesse est lui de 6 cas pour 10 000 femmes.

En pratique

S’il s’agit de votre première prescription d’une contraception orale

Lors de la consultation votre médecin recherche les facteurs de risque personnels ou familiaux de thrombose. Il vous déconseille formellement de continuer à fumer si tel est votre cas. Il prend votre tension artérielle et votre poids puis souvent prescrit un bilan sanguin avec un dosage de la glycémie du cholestérol et des triglycérides.

En l’absence de contre-indication votre médecin vous prescrira probablement en première intention une pilule de 2^ème génération.

Lors de l'utilisation de la contraception, la survenue d’un signe clinique de thrombose doit vous faire amener à consulter (douleur unilatérale dans un mollet, œdème d’un pied ou d’une jambe, essoufflement de survenue brutal).

Si vous êtes utilisatrice d’une pilule de 3^ème ou de 4^ème génération

Il n’y a pas lieu de paniquer. Le risque de survenue d'une thrombose veineuse apparaît principalement pendant les premières semaines de la prescription. Pour cette raison, et aussi en raison des autres effets secondaires potentiels de toute méthode contraceptive, il ne faut pas modifier une contraception établie depuis plusieurs mois. Vous pouvez toujours appeler ou consulter votre médecin afin de refaire le point avec lui.

Recommandations de l’ANSM (décembre 2012)

Le rapport bénéfice/risque des contraceptifs oraux combinés reste positif quelle que soit leur composition, à condition de respecter les contre-indications et les précautions d’emploi. Néanmoins, afin de minimiser le risque de thrombose lié aux COC, qu’il soit veineux ou artériel, le rapport bénéfice/risque doit être évalué pour chaque patiente. L’ANSM recommande aux prescripteurs :

1 – de privilégier la prescription des COC de deuxième génération contenant du lévonorgestrel. Le surrisque thromboembolique veineux ne justifie pas un arrêt brutal d’un COC dit de 3e génération ou d’un COC contenant de la drospirénone jusque là bien supporté chez une femme utilisatrice depuis une longue période. A l’issue de la prescription en cours, le prescripteur envisagera, avec la femme déjà sous COC dit de 3e génération ou contenant de la drospirénone, la méthode la plus appropriée pour elle (autre contraceptif oral, dispositif intra-utérin,etc.)2.

2 – de rechercher les facteurs de risque, notamment de thrombose, lors de toute prescription d’un COC à une nouvelle utilisatrice, c’est-à-dire :

a) procéder à un interrogatoire complet sur les antécédents médicaux personnels et familiaux afin d’identifier d’éventuels facteurs de risque, notamment de thrombose veineuse,

b) identifier un tabagisme,

c) effectuer un examen clinique afin de dépister notamment une éventuelle hypertension artérielle,

d) effectuer un bilan lipidique et un dosage de glycémie.

Lorsqu’un facteur de risque de thrombose est identifié à l’occasion de la prescription d’un COC, la prise en compte des contre-indications et des précautions d’emploi dans l’évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque peut conduire à proposer un mode de contraception non estroprogestatif.

3 – d’informer les femmes du risque de thrombose et les alerter quant aux signes cliniques évocateurs qui doivent les amener à consulter rapidement un médecin.

4 – d’effectuer un suivi clinique pour surveiller la tolérance au traitement contraceptif prescrit, en particulier au cours des périodes où le risque de thrombose est le plus élevé : au cours de la première année de traitement et en cas de changement par un contraceptif oral d’une autre génération.

Recommandations du CNGOF (janvier 2013)

Risque de thrombose et pilules de 3e génération : précisions du CNGOF

(Communiqué du 02/01/2013)

Face à la vague médiatique actuelle et aux nombreuses interrogations de patientes désemparées, voici, de façon non exhaustive, quelques précisions du CNGOF à l’intention des médecins prescripteurs :

• suite aux études, encore récentes, faisant état d'un surrisque de thrombose veineuse avec les pilules de 3e génération comparées à celles de 2^e génération, la recommandation de prescription d'une pilule 2G en première intention est justifiée ; elle est reprise sur le site du CNGOF depuis le mois d'octobre 2012.

• le risque individuel de thrombose se dépiste en fonction de l'histoire personnelle et familiale de la patiente et de la prise en compte des facteurs de risque individuels (surpoids, tabagisme, sédentarité...). Il convient d'être très rigoureux sur ce plan avant toute prescription d'une contraception estro‐progestative ;

• il est nécessaire d'informer la patiente de ce risque potentiel et de la nécessité de précautions particulières dans certaines circonstances (intervention chirurgicale, long voyage aérien...) ;

• le risque de révélation d'une thrombose veineuse apparaît principalement pendant les premières semaines de la prescription. Pour cette raison, et aussi en raison des autres effets secondaires potentiels de toute méthode contraceptive, il ne faut pas modifier une contraception établie depuis plusieurs mois ;

• le risque de thrombose lors d'une grossesse est deux fois supérieur à celui des estro‐progestatifs contraceptifs, quelle que soit la génération ou le mode d'administration de la contraception choisie (oral, vaginal, percutané) ;

• la réminiscence du "pill scare" (panique à la pilule) de 1995 et la vague d'IVG qui s'en est suivie fait craindre que l'histoire ne se répète.

• le CNGOF a réuni depuis plusieurs mois un groupe de travail sur le sujet ; ses conclusions pourront être publiées après un processus de validation qui n'est pas encore achevé.