Généralités
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK, également appelé dystrophie ovarienne ou syndrome des ovaires micropolykystiques) a été décrit initialement en 1935 par Stein et Leventhal. Il est considéré comme la pathologie endocrinienne la plus fréquente de la femme en période d’activité génitale. Le SOPK constitue la première cause d’infertilité par anovulation, de troubles du cycle et d’hirsutisme.
Définitions
La conférence de consensus de Rotterdam (Consensus de Rotterdam ESHRE/ASRM 2018) défini le SOPK par la présence d’au moins deux des trois critères suivants :
- Dysovulation ou anovulation (oligo ou aménorrhée) ;
- Signes cliniques ou biologiques d’hyperandrogènie (hirsutisme, acné, alopécie, élévation du taux de la Testostérone ou de l’Androstènedione) ;
- Présence d’ovaires polykystiques sans autre étiologie (signes échographiques : nombre de follicules ≥ 20 par ovaire, mesurant de 2 à 9 mm, ou volume ovarien > 10 ml. Les autres étiologies correspondent à l’hyperplasie congénitale des surrénales ; à une tumeur androgèno-sécrétante ou au syndrome de Cushing).
Hyperandrogènie : sécrétion anormalement élevée d’hormones androgéniques.
Syndrome : ensemble de signes cliniques ou symptômes qui décrivent un tableau clinique.
Épidémiologie
Le syndrome des ovaires polykystiques est une pathologie fréquente qui concerne 5 à 10 % des femmes, ainsi qu'un tiers des femmes consultant pour une infertilité. Ce syndrome est responsable de 90% des dysovulations et de 90 à 95% des hirsutismes.
Physiopathologie
Le SOPK résulte d'une sécrétion accrue d’androgènes ovariens, associée ou aggravée par une résistance des tissus à l’insuline (insulino résistance). L’hyperandrogènie est d’origine génétique. Son mode de transmission reste encore mal connu, mais semble être oligogénique (en partie génétique) avec un trait de transmission autosomique dominant.
L’hypersécrétion des androgènes par l’ovaire favorise le développement d’une adiposité qui prédispose à l’insulino résistance. Cette hyperandrogènie rend également la croissance folliculaire précoce excessive et inhibe le passage des follicules primordiaux vers la sélection et la dominance. Il en résulte une stagnation et accumulation de petits follicules sélectionnables, bien visibles à l’échographie.
Ainsi, l'histoire naturelle du SOPK peut être schématisée ainsi dans la vie d'une femme :
Histoire naturelle du SOPK
Signes cliniques - symptômes
Les différents signes cliniques et leur intensité varient d’une femme à l’autre. Par ordre de fréquence :
- Dysovulation ou anovulation : la rareté ou l’absence d’ovulations se traduit par la survenue de cycles irréguliers, longs, de plus de 35 à 40 jours (oligoménorrhée) voir même de l’absence totale de règles (aménorrhée). Ces troubles de l’ovulation provoquent une infertilité chez environ 50 % des femmes présentant un SOPK.
- Hyperandrogènie : la sécrétion excessive d’androgènes (hormones masculines) se traduit par une hyperpilosité (hirsutisme, score de Ferriman et Gallwey), de l’acné, une chute des cheveux (alopécie).
- Syndrome métabolique : l’adiposité excessive provoquée par l’hyperandrogènie prédispose à l’insulino résistance. Le taux d’insuline dans le sang est augmenté. Le syndrome métabolique est responsable à la longue de l’augmentation du risque de diabète, d’hypertension artérielle et de maladies cardiovasculaires.
Par conséquent, lorsqu’une femme en âge d’activité génitale consulte pour l’un des signes précédents, un SOPK doit être recherché.
Diagnostic
Le diagnostic de SOPK est posé lorsqu'aux signes cliniques évocateurs, s'associent les signes échographiques et les signes biologiques caractéristiques.
Les diagnostics différentiels les plus fréquents, présentant des signes cliniques et biologiques similaires sont l’hyperprolactinémie, l’hyperplasie congénitale des surrénales, l’hirsutisme idiopathique, le syndrome de Cushing et les tumeurs androgèno-sécrétantes.
Signes échographiques
Normalement en début de cycle, il existe 5 à 10 petits follicules d’environ 5 mm chacun visibles à l’échographie sur chaque ovaire. Dans le SOPK, du fait du blocage de la maturation folliculaire, ce nombre passe à au moins 20 follicules sur chaque ovaire (visualisés avec des appareils d'échographie de dernière génération), de taille comprise entre 2 et 9 mm. Le volume ovarien est augmenté, supérieur à 10 ml.
La découverte de nombreux follicules à l’échographie ne suffit pas pour poser le diagnostic de SOPK car environ 20 % des femmes en âge de procréer présentent ce même aspect sans pour autant présenter les autres signes du syndrome.
L’échographie est réalisée habituellement par voie vaginale car les ovaires sont mieux visibles par cette voie.
Signes biologiques
Un bilan hormonal est pratiqué entre le 2ème et le 5ème jour du cycle. Chez une patiente aménorrhéique (qui n’a pas de règles), les règles sont provoquées par un traitement à base de progestérone pendant 10 jours, après avoir écarté le diagnostic d’une grossesse.
Le bilan comporte le dosage de la FSH, LH, Prolactine, Testostérone, Delta 4 androsténedione, SDHA, 17 bêta-oestradiol, 17 hydroxy Progestérone, TSH, et parfois le dosage de la glycémie et de l’insulinémie.
Ce bilan montre de façon variable :
- une inversion du rapport FSH / LH dans 40 % des cas (la LH est supérieure à la FSH) ;
- les androgènes sont parfois légèrement augmentés : Testostérone totale entre 0,7 et 1,2 ng/ml ; Delta 4 androsténedione reste inférieur à 5 ng/ml ; SDHA parfois élevée ; 17 hydroxy Progestérone parfois élevé ;
- une tendance au diabète et une hyper insulinémie.
Évolution - Pronostic
Le SOPK comporte des implications importantes à long terme. Le syndrome métabolique de l’insulino résistance provoque l’augmentation du risque de survenue de maladies cardiovasculaires, d’obésité, de fausses couches spontanées, d’hypertension artérielle, de diabète gestationnel, de diabète de type II, d’infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, de dyslipidémie (cholestérol et triglycérides) et du cancer de l’endomètre (du fait d'une hyperoestrogénie liée aux dysovulations).
Traitement
Le traitement du SOPK est un traitement symptomatique et ceci jusqu’à la ménopause. Il repose sur trois axes : changement du mode de vie ; évaluation et prise en charge psychologique ; prise en charge pharmacologique.
Traitement de la surcharge pondérale
Il est important d’appliquer des règles hygiéno-diététiques, comprenant un régime équilibré, un exercice physique régulier et la perte de poids en cas d’obésité. Une perte d’environ 10 % du poids comporte un effet bénéfique sur l’hyperandrogènie, sur l’infertilité et sur l’aménorrhée. Toutes ces mesures permettent de réduire le risque de complications liées à la grossesse et les risques de complications métaboliques à long terme.
Traitement de l’hyperandrogénie
L’hyperandrogénie, lorsqu'elle se traduit par un hirsutisme modéré est traitée par une pilule oestroprogestative en première intention ou par un anti androgène (acétate de cyprotérone) combiné à un œstrogène naturel en deuxième intention. L'acétate de cyprotérone (Androcur) est efficace en trois mois sur l'acné et en 6 mois sur l'hirsutisme. Pour avoir une bonne efficacité il doit être prescrit pour une durée d'au moins un an, et pour réduire le risque de survenue d'un méningiome, pour une durée inférieure à cinq ans...
L'éthynil œstradiol de la pilule oestroprogestative entraine l'élévation du taux de la SHBG ce qui engendre la baisse du taux circulant de testostérone biodisponible. Par son effet anti gonadotrope la pilule oestroprogestative diminue le taux de LH et par là la production par la thèque des androgènes. L'efficacité est identique entre les pilules de 2ème et de 3ème génération.
D'autres traitements sont parfois proposés hors AMM mais avec une efficacité est moindre et des effets secondaires non négligeables : Spironolactone, Finastéride, Flutamide, Metformine.
Traitement de l’aménorrhée
L’aménorrhée est traitée par une pilule oestroprogestative ou par un traitement progestatif séquentiel en l’absence de désir de grossesse.
Traitement des anomalies métaboliques
Les anomalies métaboliques sont traitées par des mesures hygiéno-diététiques en première intention et par les Biguanides (Metformine 3*500 mg/jour ou 2* 850 mg/jour) ou par les Glitazones en deuxième intention.
Traitement de l’infertilité
Lorsque le SOPK est le seul facteur de l’infertilité, le traitement repose sur une stimulation de l’ovulation par Citrate de Clomiphène (Clomid) en première intention ou par Gonadotrophines exogènes injectables en protocole « low dose » en deuxième intention avec des taux de grossesse semblables, d’environ 50 %. Le monitorage de l’ovulation permet de prévenir le risque d’hyperstimulation et de grossesse multiple.
En l’absence de grossesse, un traitement chirurgical par drilling ovarien est proposé, avant de passer en FIV (fécondation in vitro) ou en MIV (maturation in vitro) en cas d’échec persistant ou d’hyperstimulation ovarienne difficilement contrôlable.
Prévention des risques cardiovasculaires
Évaluation et réduction des facteurs de risques cardiovasculaires :
- Obésité ;
- Tabagisme ;
- Dyslipidémie ;
- Hypertension artérielle ;
- Intolérance au glucose ;
- Manque d'activité physique.
Prise en charge psychologique
Une prise en charge psychologique a toute son importance pour accompagner le changement de son mode de vie (régime alimentaire, activité physique) et pour l'amélioration de sa qualité de vie.
SOPK et contraception
Pilule œstro-progestative
C'est la contraception habituellement la mieux adaptée en première intention.
Elle permet une baisse significative du taux de LH et de la testostérone totale et libre quelque soit la dose en éthinyl œstradiol et sans différence en fonction du dosage en progestatif ; une baisse variable du taux de FSH. Par ces actions biologiques ces pilules assurent une contraception efficace tout en régularisant le cycle menstruel et en réduisant les effets de l'hyperandrogénie.
Les effets biologiques favorables sur la testostérone et sur la SHBG semblent moindres avec les pilules aux progestatifs de 2ème génération et avec des doses faibles d'éthinyl œstradiol (20 à 25 µg).
Les pilules œstro-progestatives aux œstrogènes naturels (Qlaira ® , Zoely ®) semblent avoir une quasi absence de l'élévation du taux de la SHBG et donc probablement un moindre effet sur l'hyperandrogénie.
Contraception microprogestative
Elle n'est pas indiquée en première intention et est plutôt réservée aux cas de contre-indications aux pilules œstro-progestatives. En effet, ces pilules risquent d'aggraver les signes d'hyperandrogénie ainsi que la prise de poids et cela sans améliorer les troubles du cycle.
Macro-progestatifs
Macro-progestatifs Prégnanes
Ils peuvent être utilisés en cas de risque vasculaire. Ils doivent être utilisés à une dose de 10 mg par jour 3 semaines / 4 (Exemple : Luteran ®, Colprone ®).
Acétate de cyprotérone (Androcur®)
Ce traitement est réservé aux cas de mauvaise tolérance aux pilules œstro-progestatives ou lorsque leur effet reste insuffisant sur l'hyperandrogènie.
La dose prescrite est de 25 ou 50 mg par jour associée à un œstrogène naturel.
L'Acétate de cyprotérone n'a l'AMM uniquement pour l'hirsutisme. Son efficacité sur l'acné est observée après 3 mois de traitement et celle sur l'hirsutisme après 6 mois de traitement. Il doit être prescrit pour une durée minimale de 1 an et maximale de 5 ans. Un relais par une pilule œstro-progestative de nouvelle génération est possible.
Mais les macro-progestatifs sont moins efficaces sur les troubles du cycle et sur l'hyperandrogénie (pas d'effet sur le SHBG) et comportent un risque accru de méningiome pour l'acétate de cyprotérone.
Stérilet (DIU SIU)
Un stérilet au cuivre peut provoquer des saignements en dehors des règles sur un terrain favorable à l'hyperplasie de l'endomètre.
Le stérilet hormonal au Lévonorgestrel peut avoir un effet favorable sur les cyles mais défavorable sur l'hyperandrogénie.
Quand consulter le gynécologue ?
- cycles irréguliers ;
- absence de règles sans que cela soit lié à la présence d'une grossesse ;
- hyperpilosité ;
- acné modérée à importante ;
- infertilité durant 12 mois sans autre signe d'appel ;
- saignements anormaux en dehors des règles.
Anglais
Polycystic ovary syndrom
