Mycoplasma genitalium

Généralités

Le Mycoplasma genitalium est une petite bactérie qui adhère aux cellules épithéliales du tractus génital féminin ou masculin. Elle fait partie de la famille des Mycoplasmes. Trois ont un pouvoir pathogène pour l’appareil génital : Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis et Ureaplasma spp (Ureaplasma urealyticum et Ureaplasma parvum).

Ureaplasma spp et Mycoplasma hominis appartiennent cependant à la flore commensale des voies génitales basses et leur rôle pathogène n’est pas la règle. Le Mycoplasma genitalium fait partie des bactéries responsables d'infections sexuellement transmissibles.

Il s'agit de l'une des bactéries les plus fréquemment retrouvées en cas de maladie sexuellement transmissible (IST, MST).

Epidémiologie

Le Mycoplasma genitalium affecte 1 à 2 % des adultes. Les infections dues au Mycoplasma genitalium sont fréquentes et leur prévalence est en augmentation ces dernières années, notamment chez les patients à risque d’infections sexuellement transmissibles.

Cette bactérie est retrouvée chez jusqu'à 40% des personnes consultant pour des IST à répétition. Elle affecte les cellules épithéliales du tractus génital chez la femme ou chez l'homme. On peut la retrouver également dans les cellules épithéliales du rectum et des poumons.

Le caractère pathogène du Mycoplasma genitalium n’est pas obligatoire et une clairance spontanée peut survenir.

Mode de transmission

Le Mycoplasma genitalium est une bactérie responsable d'infection sexuellement transmissible. Elle se transmet lors de rapports sexuels génito-génitaux ou lors de rapports ano-génitaux.

Symptômes

Dans la plupart des cas de personnes atteintes cette infection reste asymptomatique et donc ne présente aucun symptôme.

Parfois, elle est responsable d'une infection chronique ou d'une infection aigue. Une infection à Chlamydia ou à HIV peuvent être associées.

Chez l'homme :

Mycoplasma genitalium est le 2ème agent responsable d’urétrites non gonococciques masculines après Chlamydia trachomatis :

urétrite (inflammation de l'urètre) avec écoulements et brûlures au niveau du méat urinaire en urinant ou au repos. Mictions fréquentes.
balanite.
douleur lors des relations sexuelles ou de l'éjaculation.
écoulement du pénis.

Chez la femme :

syndrome inflammatoire pelvien douloureux lié à l'infection du tractus génital associé à des écoulements vaginaux (leucorrhées) et parfois à des saignements lors ou après les rapports sexuels ou entre les règles.
salpingite.
cervicite.
plus rarement brûlures urétrales et dysurie.
douleur vaginale.
mictions fréquentes ou sensation d'avoir besoin d'uriner fréquemment.
douleur lors des relations sexuelles (dyspareunie).

Complications

Chez l'homme :

Non traitée, cette infection peut se compliquer :

épididymite avec douleurs et d'œdème au niveau des testicules ;
arthrite réactionnelle ;
prostatite subaiguë.

Chez la femme :

En l'absence de traitement, cette infection peut se complique :

infertilité par l'obstruction des trompes utérines ;
fausses couches ;
accouchement prématuré ;
arthrite réactionnelle ;
endométrite ;
salpingite.

Diagnostic

Le diagnostic biologique d'une infection à Mycoplasma genitalium est difficile car sa culture est fastidieuse et il est diagnostiqué uniquement par des méthodes moléculaires (tests d’amplification des acides nucléiques ou TAAN), la technique biologique de référence est l'amplification génique par PCR (polymerase chain reaction).

La HAS estime médicalement pertinent, dans le contexte des infections génitales basses (IGB), de rechercher le Mycoplasma genitalium dans un contexte d'infection symptomatique, aigue ou persistante :

en présence de symptômes d’IGB à type d’urétrite ou de cervicite aiguë ;
en présence de symptômes d’IGB récurrents ou persistants, en particulier lorsque Mycoplasma genitalium n’a pas été recherché auparavant ;
chez les partenaires sexuels actuels des patients infectés par M. genitalium ;
pour le contrôle microbiologique post-traitement de l’infection à Mycoplasma genitalium, à réaliser à environ trois semaines de distance de la fin de traitement de l’infection.

La HAS souligne qu’il ne convient pas de rechercher ce mycoplasme en dehors de ces quatre indications, en particulier à des fins de dépistage d’IST chez un sujet asymptomatique.

Le prélèvement se fait lors d'un prélèvement vaginal chez la femme avec un écouvillonnage de la vulve, du vagin et du col utérin. Chez l'homme la recherche se fait sur les urines du matin.

Mycoplasma genitalium biologie

Résultat d'ECBU positif à Mycoplasma genitalium

Il est important de savoir qu le test par PCR n’est malheureusement pas disponible dans tous les laboratoires et demeure hors nomenclature et donc non remboursé. Il n’y a aucun test sérologique disponible actuellement. En cas d’impossibilité de faire pratiquer un test diagnostique, on peut recourir à un traitement antibiotique dit "probabiliste".

Un bilan sérologique complet doit être proposé (VIH, syphilis, hépatites) car l'association avec d'autres IST est fréquente.

Traitement

La prise en charge de ces infections est compliquée car peu d’antibiotiques disponibles en sont efficaces. De plus, chaque antibiothérapie prescrite est susceptible d’entraîner de nouvelles résistances au traitement. Des cas d’impasses thérapeutiques sont fréquents, avec des souches de Mycoplasma genitalium multi-résistantes, sélectionnées par une utilisation d’antibiotiques excessive ou inadaptée.

Recommandations thérapeutiques

Les indications actuelles de traitement spécifique du Mycoplasma genitalium sont restreintes et ne concernent que les patients symptomatiques, sans co-infection par un autre agent d’IST au moment du diagnostic (qui doivent être recherchées et traitées spécifiquement), cela, afin de réduire le taux d'antibiorésistance. Dans ce cas, un traitement antibiotique doit être instauré chez ces patients et leurs partenaires sexuels (même en l’absence de symptômes chez ces derniers).

L’antibiothérapie ne sera prescrite qu’après confirmation microbiologique de la présence de Mycoplasma genitalium et après recherche de mutations de résistances aux macrolides.
En cas de symptômes très invalidants, exigeant une prise en charge thérapeutique urgente, un traitement séquentiel guidé par la résistance (TSGR) peut être administré immédiatement.
L'abstinence est fortement recommandée pendant toute la durée du traitement.
Il est inutile de contrôler la guérison (test de guérison ou test-of-cure) par un examen biologique en cas de disparition des symptômes après un traitement bien conduit. Dans les autres cas, un prélèvement de contrôle doit être réalisé au moins 3 semaines après la fin du traitement afin de vérifier l'efficacité du traitement et l'absence de récidive.

Protocole thérapeutique

En cas d'infection non compliquée :

Les antibiotiques utilisables sont :

Les macrolides en 1ère intention, et notamment l’azithromycine. La pristinamycine (apparenté aux macrolides) est une alternative à réserver aux cas difficiles (3ème ligne).
La moxifloxacine, seule fluoroquinolone efficace, est à utiliser en 2ème intention en cas d’échec ou de résistances aux macrolides dans les infections génitales basses ou en 1ère intention dans les infections compliquées.
Les tétracyclines (doxycycline ou minocycline) sont une alternative.
- Mesures associées à la prise de doxycycline
  Lorsqu’un traitement par doxycycline est prescrit, il faut y associer les mesures suivantes : photoprotection (ne pas s'exposer au soleil), prise pendant le repas avec un grand verre d’eau et ne pas aller se coucher pendant au moins 1 h après la prise.

L'utilisation de ces antibiotiques est conditionnée par la prévalence des résistances acquises, qui est actuellement en hausse. La prescription excessive ou inadaptée d’antibiotiques (patients asymptomatiques par exemple) est directement à l’origine de cette augmentation d’antibiorésistance. Ainsi, toute prescription d’antibiotique dans cette indication doit être justifiée et raisonnée.

En l’absence de mutation de résistance aux macrolides
* Azithromycine 1 g J1 puis 500 mg par j pendant 2 j (soit 2 g sur 3 j)

En cas de mutation de résistance identifiée aux macrolides (ou échec d’une première ligne de traitement bien conduite par macrolides)
* Moxifloxacine 400 mg/j pendant 7 j

En cas de mutation de résistance aux macrolides et aux fluoroquinolones (ou échec de deux lignes de traitement bien conduites par macrolides puis fluoroquinolones)
* Doxycycline 100 mg x 2/j pendant 14 j (40 % de guérison)
* Doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 j, puis pristinamycine 1 g x 4/j pendant 10 j (75 % de guérison) (Avis spécialisé recommandé)
* ALTERNATIVE minocycline 100 mg x 2/j pendant 14 j (70 % de guérison)

Traitement séquentiel guidé par la résistance

* Doxycycline à 200 mg/j pendant au moins 7 jours.

Puis,

En cas de sensibilité conservée aux macrolides, * azithromycine 2 g en première intention (1g à J1 puis 500 mg/j à J2 et J3) ???

En cas de résistance aux macrolides, la * moxifloxacine est recommandée à 400 mg/j pendant 7 j.

En cas d'infection aigue ou compliquée complications ou d'infection rectale :

Le traitement probabiliste actuel d’une IGH comprend une association ceftriaxone 1 g dose unique, doxycycline 100 mg x 2/j et métronidazole 500 mg x 2 /j, au moins partiellement efficace contre Mycomplasma genitalium. En cas d’allergie, une alternative possible associe une fluoroquinolone et du métronidazole ; la moxifloxacine seule sera à privilégier en cas d’infection probable à mycoplasma genitalium.
En cas d’IGH documentée à mycoplasma genitalium seul, le traitement de relais est la moxifloxacine à 400 mg/j pendant 14 j. En cas d’infection polymicrobienne, les autres agents infectieux seront traités en première intention. En cas de résolution des symptômes, pas d’intérêt à traiter mycoplasma genitalium ou à effectuer un prélèvement de contrôle.

Cas particulier de la femme enceinte (grossesse) :

L’azithromycine et la pristinamycine sont utilisables, privilégier l’azithromycine, de même que la doxycycline au 1er trimestre. En cas d’allaitement, la seule molécule utilisable est l’azithromycine.