Définition
Le monitorage de l’ovulation correspond à la surveillance échographique et biologique du déroulement d’un traitement inducteur de l’ovulation. Il peut s’agir de la surveillance d’une stimulation simple de l’ovulation ; d’une insémination intra-utérine ou d’une fécondation in vitro.
Objectifs
Le monitorage de l’ovulation comporte plusieurs objectifs, selon le type de traitement inducteur de l’ovulation :
- Vérification de l’efficacité et du bon déroulement du traitement : surveillance de la croissance folliculaire et de la survenue d’une ovulation en cas d’une stimulation simple de l’ovulation (stimulation mono folliculaire) ;
- Adaptation des doses du traitement inducteur de l’ovulation : conservation, augmentation ou diminution des doses en fonction de la réponse souhaitée (stimulation mono, pauci ou multi folliculaire) ;
- Prévention du risque d’hyperstimulation ovarienne et de grossesses multiples ;
- Datation du déclenchement de l’ovulation par injection d’HCG (Hormone Gonadotrophine Chorionique) et par conséquent de la rencontre optimale des gamètes (ovule et spermatozoïde) ;
- Recherche d’une ovulation prématurée (pic prématuré de LH) ;
- Recherche de critères de mauvaise réponse ovarienne à la stimulation et d’abandon du cycle ou de toute prise en charge.
Comment se déroule un monitorage de l’ovulation ?
Le monitorage est calqué sur le cycle de traitement, en fonction du jour du cycle. Le premier jour du cycle correspond au premier jour des règles. Cette date doit être communiquée au médecin afin de pouvoir programmer les prochains rendez vous.
Le monitorage de l’ovulation proprement dit comporte la séquence suivante :
- Prise de sang pour un dosage hormonal le matin. Le taux du 17 Bêta Oestradiol reflète le degré de maturité folliculaire. Le taux de Progestérone permet de rechercher d’une part une lutéinisation prématurée et d’autre part d’évaluer la qualité d’une ovulation. Le taux de LH sert à la recherche d’un pic prématuré de LH et à la datation d’une ovulation ;
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Échographie pelvienne endovaginale permettant le comptage des follicules ovariens, la mesure de la taille moyenne de chaque follicule, la mesure de l’épaisseur de l’endomètre et de son aspect, la vérification de l’absence de kyste ovarien ;
- Analyse des résultats par le médecin et transmission à la patiente de la conduite à tenir : adaptation de la dose du traitement, date du prochain monitorage, date du déclenchement de l’ovulation, des rapports sexuels programmés, de l’insémination intra-utérine ou de la ponction d’ovocytes (en fonction du protocole de traitement).
Pour chaque cycle de traitement, deux à trois monitorages sont habituellement nécessaires, espacés de 2 à 3 jours en moyenne. Après chaque monitorage, la patiente peut reprendre son activité habituelle. Elle doit rester joignable afin de pouvoir recevoir les consignes téléphoniques.
Pour les protocoles de fécondation in vitro, un premier monitorage dit « de désensibilisation » est souvent prescrit le 2ème ou le 3ème jour du cycle, afin de vérifier l’efficacité du blocage ovarien avant de démarrer la stimulation.
Pour les protocoles de stimulation simple de l’ovulation ou d’insémination intra-utérine, le premier monitorage a lieu habituellement entre J-8 et J-10 du cycle.
Aux dosages hormonaux et à l’échographie peuvent s’associer en cas de stimulation simple de l’ovulation ou d’une insémination intra-utérine l’étude de la courbe de températures et de la glaire cervicale.
La courbe de température permet de savoir à posteriori si les rapports sexuels ou l’insémination ont eu lieu au moment de l’ovulation. L’étude de la glaire cervicale permet d’apprécier sa qualité et d’estimer la date de l’ovulation.
Critères de déclenchement de l’ovulation
Le déclenchement de l’ovulation se fait généralement par l’injection d’HCG. Cette injection permet d’obtenir l’ovulation d’un ou de plusieurs follicules matures 36 à 40 heures plus tard. Afin d’obtenir le maximum de chance de grossesse, il est important de déclencher l’ovulation au bon moment, c'est-à-dire lorsque le nombre de follicules est suffisant, lorsqu’ils sont matures et lorsque l’endomètre est suffisamment épaissi.
Lorsqu’un follicule atteint une taille de 17 à 18 mm, il est considéré comme mature. De plus, le taux d’oestradiol doit correspondre à environ 250 pg/ml par follicule mature.
Stimulation pauci folliculaire : 2 follicules de 17 mm
Pour avoir un maximum de chance d’implantation embryonnaire dans la cavité utérine, l’épaisseur de l’endomètre doit être supérieure à 8 mm le jour du déclenchement de l’ovulation.
C’est donc l’association de ces critères, échographiques et biologiques qui permet de choisir le meilleur moment pour déclencher l’ovulation.
Critères d’arrêt d’un cycle de stimulation de l’ovulation
Environ 10 % des cycles de stimulation sont interrompus en cours de traitement. Les principales raisons sont :
- Risque d’hyperstimulation ovarienne : taux d’oestradiol > 4000 pg/ml ;
- Risque de grossesse multiple de haut rang (en cas de stimulation simple ou d’insémination intra-utérine) : plus de 3 follicules de taille > 14 mm (risque de grossesse triple, quadruple voir plus) ;
- Mauvaise réponse ovarienne à la stimulation (voir même l'absence totale de réponse) : moins de 4 follicules en cas de fécondation in vitro, faible taux d’oestradiol ;
- Pic prématuré de LH.
Tous ces critères sont bien sûr pondérés et adaptés au contexte clinique (âge de la patiente, nombre de tentatives, antécédents d’hyperstimulation etc.).
