Généralités
Les règles sont un phénomène périodique d’écoulement de sang qui provient de l’intérieur de l’utérus. Elles concernent toutes les femmes de la puberté jusqu’à la ménopause. Les règles sont parfois dénommées menstruations, cycle menstruel ou flux menstruel.
La durée des règles peut varier selon les femmes et d’un cycle à l’autre. Leur durée moyenne est de 4 jours pour un cycle de 28 jours. Elle peut s’étendre de 2 à 6 jours.
Le volume peut lui aussi varier selon les femmes et d’un cycle à l’autre. Il est en moyenne de 25 à 35 ml mais peut varier de 5 à 60 ml.
L’abondance de l’écoulement est maximale pendant les deux premiers jours des règles.
D’une manière générale, il tend à augmenter avec le nombre d’enfants et avec le poids de chaque femme.
Définitions
On parle de ménorragies lorsque les règles ont une durée supérieure à 7 jours. Les ménorragies se caractérisent par la présence d’un flux sanguin plus rouge, accompagné de caillots et se prolongeant au delà de la durée normale des règles.
L‘hyperménorrhée correspond à un volume de règles supérieur à 80 ml.
Les métrorragies sont des saignements d’origine utérine, survenant en dehors de la période des règles.
Les méno-métrorragies correspondent à l’association de saignement survenant pendant les règles et en dehors de la période des règles.
Le « spotting » est un saignement quotidien, peu abondant, de quelques gouttes.
La répétition de règles anormalement longues ou anormalement abondantes entraîne une anémie par carence en fer (anémie ferriprive).
Interrogatoire
L’évaluation de la quantité des pertes sanguines est assez subjective. Il est important tout d’abord d’essayer de l’objectiver en fonction du nombre de tampons ou de serviettes utilisées chaque jour et de la durée des saignements à chaque cycle. Il faut essayer d’apprécier le retentissement des ménorragies sur la qualité de vie (fatigue, essoufflement, gène quotidienne, rapports sexuels). On recherche la présence d’autres signes associés qui permettent d’orienter le diagnostique : douleurs pelviennes, dysménorrhée (règles douloureuses), ballonnement abdominal, constipation, épistaxis (saignement provenant du nez), gingivorragies (saignement provenant des gencives), antécédent d'hémorragie post-opératoire ou du post-partum, antécédents familiaux hémorragiques.
Les étiologies (causes) des ménorragies
Les causes des ménorragies peuvent être subdivisées en quatre groupes :
- Causes organiques : il existe une anomalie anatomique, morphologique, ou une lésion des tissus constituant la filière génitale ;
- Causes iatrogènes : le saignement est dû à un effet indésirable d’un médicament ou d’un acte médical, sans forcément correspondre à une erreur médicale ;
- Anomalies de l’hémostase : il existe une anomalie de la coagulation du sang à l’origine des ménorragies. Les antécédents personnels ou familiaux d’hémorragie orientent le diagnostic ;
- Ménorragies fonctionnelles : un bilan complet ne retrouve aucune des anomalies décrites. C’est un diagnostic d’élimination. Le saignement est souvent lié à une anomalie fonctionnelle de l’endomètre provoquée par un dérèglement hormonal.
Causes organiques
- Pathologies liées à la grossesse : chaque saignement génital chez une femme en période d’activité génitale doit faire éliminer le diagnostic de grossesse. En cas de grossesse confirmée, il peut s’agir d’une grossesse extra-utérine, d’une fausse couche précoce ou d’une grossesse môlaire ;
- Fibrome utérin ;
- Polype utérin ;
- Adénomyose utérine ;
- Pathologies de l’endomètre : hyperplasie de l’endomètre, cancer de l’endomètre, atrophie glandulo-kystique, atrophie de l’endomètre, endométrite ;
IRM : Sarcome utérin
- Cancer des trompes utérines, cancer du vagin ou de la vulve, traumatisme génital, rupture de varice vulvaire, cancer de l’ovaire, salpingite.
Causes iatrogènes
- Stérilet ;
- Traitement par anticoagulants ou par Aspirine ;
- Contraception orale, Implant contraceptif, contraception injectable, traitement hormonal de la ménopause.
Anomalies de l’hémostase
- Maladie de Willebrand ;
- Déficit en facteur XI ;
- Femme conductrice d’une hémophilie A ou B ;
- Maladie de Glanzmann, thrombopénie ;
- Maladie de Soulier ;
- Insuffisance hépatique.
Ménorragies fonctionnelles
- Hyperoestrogénie liée à l’obésité ;
- Insuffisance lutéale (insuffisance de la sécrétion de progestérone par le corps jaune) ;
- Pré-ménopause, troubles de l’ovulation (dysovulation) ;
- Saignement lié à l’ovulation, saignement prémenstruel, saignement postmenstruel.
Examen clinique
L‘examen clinique d’une femme présentant des ménorragies consiste à :
- Appréciation du retentissement des saignements sur l’état général : pâleur, fatigue, essoufflement à l’effort ;
- Recherche de l’origine du saignement : l’examen au spéculum permet de voir si le saignement provient de l’intérieur de l’utérus, du col utérin, du vagin ou de la vulve ;
- Le toucher vaginal permet d’apprécier le volume utérin, sa mobilité, la présence d’une masse pelvienne fixe ou mobile.
Examens complémentaires
La prescription d’examens complémentaires est orientée par le contexte clinique, l’âge de la femme et par les antécédents :
- Test urinaire ou sanguin (plasmatique) de grossesse ;
- Numération formule sanguine, hémoglobine (présence et niveau d’une anémie), ferritine (réserve en fer) ;
- Plaquettes, TP, TCA (exploration de la qualité de la coagulation sanguine) ;
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Échographie pelvienne : recherche de fibromes, polypes, adénomyose, cancer de l’endomètre ;
- Hystéroscopie diagnostique : recherche de fibrome sous-muqueux, polype, adénomyose, cancer de l’endomètre. L‘hystéroscopie permet d’effectuer une biopsie d’endomètre orientée. Une biopsie d’endomètre négative (normale) est indispensable avant de poser le diagnostic d’une ménorragie fonctionnelle ;
- Hystérosalpingographie : Dans un contexte d’infertilité associée à la présence de ménométrorragies, l’hystérosalpingographie permet de savoir s’il existe d’autres causes associées expliquant l’infertilité ;
- Frottis cervico-utérin ;
- Prélèvement bactériologique cervico-vaginal en cas de suspicion d’endomètrite ou de salpingite ;
- IRM pelvienne en cas de suspicion d’adénomyose ou de pathologie tumorale pelvienne.
Les risques et complications
Les risques provoqués par les ménorragies sont la survenue d’une anémie par carence en fer et toutes ses conséquences : fatigue (asthénie), palpitations, essoufflement (dyspnée), pâleur, baisse des capacités physiques, accélération du rythme cardiaque (tachycardie), vertiges, malaise.
En dehors des conséquences d’une anémie provoquée par les ménorragies, l’absence de prise en charge peut méconnaître une pathologie potentiellement grave.
Traitements
Traitement médicamenteux
Le traitement médicamenteux est souvent proposé en première intention. Il concerne essentiellement les femmes en période d’activité génitale souhaitant de garder la possibilité de procréation et soufrant de ménorragies faibles à modérées.
Stérilet au Lévonorgestrel
Ce stérilet contraceptif est le plus efficace parmi les traitements médicamenteux visant à réduire l’abondance des ménorragies. Il réduit le flux menstruel en induisant une hypotrophie de l’endomètre.
Danazol
Par son action antigonadotrope, il agit comme inhibiteur de la production d’hormones stéroïdes sexuelles et par ce biais entraîne une atrophie de l’endomètre. Ses effets secondaires sont plus fréquents. Ce produit est utilisé généralement en pré-opératoire, pendant une courte durée.
Antifibrinolytiques
L’acide tranexamique s’oppose à l’action des activateurs du plasminogène, enzymes qui provoquent une fibrinolyse au niveau de l’endomètre. Les antifibrinolytiques permettent donc de réduire le flux menstruel.
Contraception orale
Une pilule contraceptive avec un climat progestatif dominant permet de rétablir un équilibre hormonal entre les oestrogènes et la progestérone au niveau de l’endomètre. Elle permet de réduire le flux menstruel en induisant une hypotrophie de l’endomètre.
Ces traitements sont représentés par les progestatifs microdosés, les pilules oestroprogestatives les macroprogestatifs et le Diénogest. Leur efficacité globale est estimée à environ 25 %.
Agonistes de la Lh-Rh
Les analogues de la Lh-Rh inhibent la production d’hormones FSH et LH au niveau de la glande hypophyse et par ce biais diminuent le taux d’oestrogènes. Ils sont utilisés généralement en pré-opératoire afin de diminuer le risque d’anémie post-opératoire et de faciliter le geste chirurgical.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Ils réduisent le taux de prostaglandines présentes au niveau de l’endomètre et par ce biais provoquent une diminution du flux menstruel. Les anti-inflammatoires possèdent également un effet antalgique contre les règles douloureuses.
Traitement chirurgical
Curetage hémostatique
L’abrasion de la muqueuse utérine effectuée en urgence, sous anesthésie générale, permet dans certains cas d’hémorragie abondante de temporiser en attendant le geste chirurgical définitif, programmé « à froid ».
Endométrectomie (résection endométriale)
La résection de l’endomètre sous hystéroscopie, permet dans certaines indications d’éviter une hystérectomie. Cette intervention est indiquée en cas d’hypertrophie de l’endomètre, d’adénomyose ou de ménorragies fonctionnelles, chez une femme ne désirant plus de grossesse. L’endométrectomie permet l’analyse histologique des copeaux de résection afin de s’assurer de l’absence de pathologie maligne.
Myomectomie
Hystérectomie
Cette intervention est réservée aux échecs de tous les autres traitements conservateurs.
Embolisation
