Généralités
L’utérus est l’organe destiné à contenir l’œuf fécondé, à assurer son évolution (embryon puis fœtus) et à l’expulser lorsqu’il est arrivé au terme de son évolution. Le col utérin est composé de trois parties, dont la plus basse se trouve dans la cavité vaginale.
Le col utérin est traversé par un canal appelé canal endocervical. L’orifice supérieur qui relie ce canal dans la cavité utérine est appelé orifice interne. L’orifice inférieur qui relie ce canal dans la cavité vaginale est appelé orifice externe.
Les contractions utérines en fin de grossesse témoignent généralement du début du travail.
Dans certaines circonstances, les contractions utérines surviennent prématurément, ce qui a pour conséquences le raccourcissement du col utérin ainsi que le risque d’accouchement prématuré ou de fausse couche tardive. Le col utérin peut se raccourcir également sans contractions utérines préalables (incompétence cervicale) ou l’être de façon congénitale (malformation congénitale).
Définition
Le cerclage du col utérin est une technique chirurgicale qui consiste à placer un fil autour du col utérin, visant à le maintenir fermé jusqu’à la fin du huitième mois de grossesse. Le but du cerclage est d’éviter une fausse couche tardive ou un accouchement prématuré en maintenant le col fermé, ce qui permet au fœtus de se développer dans la cavité utérine.
Indications
Un cerclage semble être le plus efficace lorsqu’il est pratiqué chez une femme présentant une véritable « incompétence cervicale » ou « béance cervico-isthmique », mais ce diagnostic reste difficile et sans certitude. Dans ces situations, le col ne rempli plus son rôle de verrou.
Le diagnostic d’une béance cervico-isthmique est évoqué devant un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, survenus dans un contexte de rupture prématurée des membranes ; d'un travail rapide, parfois indolore ; avec la naissance d'un foetus vivant. Le reste du bilan est par ailleurs négatif.
Le calibrage du col utérin permet l’introduction d’une bougie de Hegar N°8 sans ressaut. L’hystérosalpingographie retrouve un défilé cervico-isthmique de 9 mm sur un cliché de profil.
Un cerclage est proposé dans deux cas de figure :
- « A froid », ou cerclage prophylactique : lorsque le diagnostic d’une béance cervico-isthmique a été posé à la suite de fausses couches tardives du deuxième trimestre ; d’accouchement prématuré ; d’une conisation du col utérin avec l’absence de col restant ; d’une béance cervico-isthmique congénitale ou secondaire à des manœuvres de dilatation du col lors d’un curetage ou d’une IVG.
- « A chaud », ou cerclage thérapeutique : en urgence, devant une menace de fausse couche tardive, clinique ou échographique.
Le cerclage prophylactique réduirait d'environ 50 % le risque d'accouchement prématuré ou de fausse couche tardive lorsqu'il est posé après 3 antécédents de fausses couches tardives ou d'accouchements prématurés survenus dans un contexte évocateur d'une béance cervico-isthmique.
Contre-indications
Un cerclage est contre-indiqué en cas de :
- Hémorragie génitale ;
- Rupture prématurée des membranes ;
- Infection chorio-amniotique ;
- Contractions utérines.
Comment se déroule un cerclage ?
Le terme idéal pour pratiquer un cerclage se situe entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée. Lorsque survient une menace de fausse couche tardive (entre 15 et 24 semaines d’aménorrhée) il s’agit d’un cerclage « à chaud » ou cerclage « tardif ».
L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou sous analgésie péridurale, par les voies naturelles.
Le chirurgien faufile le col utérin par un gros fil non résorbable.
Dans les suites surviennent parfois quelques contractions utérines associées à un saignement génital de faible abondance.
Les différentes techniques de cerclage
Cerclage cervico-vaginal (Technique de Mac Donald)
C’est la technique la plus habituelle. Le col est faufilé par un gros fil non résorbable au niveau de son insertion dans le vagin.
Cerclage cervico-isthmique (Technique de Shirodkar)
Cette technique est employée lorsque le col utérin est très court ; devant un échec de cerclage par la technique classique ; en cas d’antécédent d’une large conisation ou d’une trachélectomie élargie. Une bandelette non résorbable (bandelette de polypropylène) est faufilée dans la portion supravaginale du col utérin, après décollement de la vessie en avant et du rectum en arrière.
Cerclage par voie abdominale (Technique de Benson)
Cette technique nécessite une laparotomie (ouverture de l'abdomen) et consiste à la pose d'une bandelette de Mersilène. L'accouchement se fait dans ce cas par césarienne.
Risques et complications
Comme chaque intervention chirurgicale, le cerclage comporte certains risques. Ces risques sont rares.
- Accouchement prématuré, contractions utérines, saignement ;
- Dystocie cervicale (survenue de contractions utérines douloureuses sans ouverture du col utérin) ;
- Rupture prématurée des membranes ;
- Infection du col ;
- Déchirure du col.
Avantages et bénéfices
Le bénéfice réel apporté par le cerclage reste discuté. Le seul bénéfice démontré se trouve chez des femmes ayant fait trois fausses couches tardives ou trois accouchements prématurés.
Les alternatives au cerclage
Les alternatives au cerclage sont le repos au lit et la « tocolyse » (traitement médicamenteux visant à relâcher le muscle utérin afin de réduire les contractions).
Surveillance
Une surveillance régulière du risque d’infection ou d’un accouchement prématuré est nécessaire tout au long de la grossesse.
Le cerclage est retiré vers 37 semaines d’aménorrhée ou avant, en cas de rupture prématurée des membranes. L’ablation du cerclage se fait par la section du fil en consultation (décerclage).
La pratique d’un cerclage impose souvent des cerclages itératifs lors des prochaines grossesses.
