Généralités
Le méthotrexate injecté par voie intramusculaire représente le traitement médical de choix de la grossesse extra-utérine non compliquée, en alternative au traitement chirurgical.
Mais avant tout traitement par ce médicament, le diagnostic de la grossesse extra-utérine non doit être posé avec certitude ; le caractère non compliqué de cette grossesse extra-utérine doit être posé par l’examen clinique et échographique ; les contre-indications à ce traitement doivent être éliminées ; la patiente doit être informée du diagnostic, des risques encourus par ce traitement et être parfaitement en mesure de comprendre sa situation.
Pharmacologie du méthotrexate
Le méthotrexate (MTX) est un médicament cytotoxique (toxique pur les cellules de l’organisme) qui bénéficie en France de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en dermatologie, en rhumatologie et en cancérologie.
Lorsqu’il est injecté par voie intramusculaire, il atteint le pic sérique (taux maximal dans le sang) en 30 minutes.
Le MTX est ensuite éliminé par voie rénale et passe dans les urines. Une partie reste stockée dans les cellules de l’organisme pendant plusieurs jours.
Le MTX passe également dans le lait maternel, d’où la contre-indication de son utilisation chez la femme allaitante, en raison de sa toxicité sur le nouveau-né.
Effets secondaires
Compte tenu de sa toxicité, la plupart des organes peuvent être concernés, mais les effets les plus fréquents sont :
- Hématologiques : leucopénie, anémie, thrombopénie ;
- Digestifs : nausées, irritation des muqueuses intestinales ;
- Hépatiques : élévation des transaminases ;
- Rénaux : insuffisance rénale ;
- Cutanés : prurit, érythème, photosensibilisation ;
- Respiratoires : pneumopathie interstitielle.
Contre-indications
- Insuffisance rénale ou hépatique sévère ;
- Leucopénie, anémie, thrombopénie importantes ;
- Infection active ;
- Immunodéficience ;
- Maladie ulcéreuse gastro-intestinale évolutive ;
- Hypersensibilité au MTX.
Bilan biologique pré-thérapeutique
Ce bilan doit être réalisé avant toute injection de méthotrexate.
- Bilan hématologique : NFS, Plaquettes ;
- Fonction rénale : urée, créatininémie ;
- Bilan hépatique : ASAT, ALAT.
Posologie (dose) recommandée dans le traitement de la grossesse extra-utérine (hors AMM)
En France, le protocole le plus courant est un protocole monodose, à 1 mg/kg ou 50 mg/m2 par voie intramusculaire. Cette injection peut être renouvelée quelques jours plus tard si besoin.
En cas d’une deuxième injection, il est recommandé d’apporter une supplémentation en acide folique.
Le MTX est tératogène (susceptible de provoquer de malformations fœtales). Il est par conséquent conseillé d’éviter toute nouvelle grossesse dans un délai de trois mois suivant l’injection.
Indications
Grossesses extra-utérines tubaires
Dans les grossesses extra-utérines tubaires non compliquées*, l’utilisation du MTX au dosage sus-cité, en monodose ou associé à une dose de rattrapage si besoin, semble avoir le même taux de succès que le traitement chirurgical conservateur par salpingotomie cœlioscopique, avec un taux d’échec nécessitant le recours à la chirurgie d’environ 6%.
Grossesse extra-utérine tubaire non compliquée* :
- Grossesse extra-utérine peu ou pas symptomatique (pas de complication hémorragique ; pas de douleur pelvienne sévère) ;
- Taux de hCG < 5 000 UI/l ;
- Critères échographiques : hémopéritoine pelvien limité ; absence d'activité cardiaque embryonnaire ; terme peu avancé de la grossesse ;
- Pas d'antécédent de grossesse extra-utérine homolatéral.
En complément de la chirurgie conservatrice par salpingotomie coeliscopique
Une injection de MTX est recommandée en cas d’échec du traitement chirurgical conservateur, exprimé par la faible décroissance ou par la réascension des hCG à distance de la chirurgie.
Grossesse extra-utérine autre que tubaire
- Grossesse interstitielle : injection de MTX par voie intramusculaire ou in situ ;
- Grossesse cervicale : MTX par injection in situ.
Surveillance
Un suivi de la décroissance du taux des hCG jusqu’à négativation est fortement recommandé afin de dépister les situations d’échec thérapeutique. Des dosages à J4 et J7 post injection sont conseillés comme étapes clés.
Impact sur la fertilité
Il ne semble pas y avoir de différence à long terme entre le traitement chirurgical conservateur et le traitement médicamenteux par MTX pour le taux de récidive de grossesse extra-utérine et pour le taux de grossesse intra-utérine.
La fertilité ultérieure est donc comparable après traitement chirurgical conservateur (salpingotomie par coelioscopie) ou après traitement médicamenteux par méthotrexate.
Non indication
Le méthotrexate n'a pas démontré de supériorité contre la simple expectative sous surveillance, dans le cas des grossesses extra-utérines tubaires documentées, non compliquées, à faible taux d’hCG (< 1 000 UI/l) et à cinétique décroissante.
Sources
CNGOF 2014
