Suivi général de la grossesse

Généralités

La grossesse est un évènement naturel qui se déroule normalement, sans complication, pour la plupart des femmes enceintes. Le but du suivi général de la grossesse est de surveiller son bon déroulement ainsi que d’améliorer le confort et le vécu de chaque femme enceinte. L'âge moyen pour une femme en France d'avoir un premier enfant est de 28,8 ans (Insee 2019).

Le début de grossesse constitue un moment affectif intense au sein du couple. Ce moment représente l’occasion d’élaborer un projet de naissance et de suivi de grossesse. Ce suivi est constitué de différentes consultations et de différents examens. Ceux-ci visent à dépister les éventuelles complications, aussi bien concernant le fœtus que la mère. Leur dépistage permet la mise en place d’un traitement ou d’une surveillance précoces et adaptés.

Une grossesse normale, peut être suivie par une sage-femme, un médecin traitant ou par un gynécologue obstétricien. L'accouchement peut avoir lieu à l'hôpital, en clinique, en maison de naissance ou à domicile, selon le choix du couple ou de la parturiente.

Identification des situations à risque de complications maternelles, obstétricales et fœtales

L'identification des situations à risque permet d'adapter le suivi et la prise en charge de la grossesse et ainsi de réduire les risques de morbidité ou de mortalité.

La recherche de ses situations se fait idéalement :

avant la grossesse, dans le cadre du suivi gynécologique de la femme quand elle exprime son désir de grossesse (consultation préconceptionnelle) ;
avant 10 semaines d’aménorrhée (SA), lors de la première consultation du suivi de grossesse ;
tout au long de la grossesse, jusqu’à la consultation du 9ème mois ou l’accouchement.

Les situations à risque recherchées sont :

des facteurs de risque généraux (notamment des facteurs individuels et sociaux ; un risque professionnel ; des antécédents familiaux) ;
des antécédents personnels préexistants gynécologiques ou non (notamment des antécédents chirurgicaux ; des pathologies utéro-vaginales) ;
des antécédents personnels liés à une grossesse précédente (notamment des antécédents obstétricaux ou liés à l’enfant à la naissance) ;
une exposition à des toxiques (notamment à l’alcool, au tabac, aux drogues, à des médicaments potentiellement tératogènes) ;
des facteurs de risque médicaux (notamment diabète gestationnel, hypertension artérielle gravidique, troubles de la coagulation) ;
des maladies infectieuses (notamment toxoplasmose, rubéole, herpès génital, syphilis) ;
des facteurs de risque gynécologiques et obstétricaux (notamment cancer du sein, hématome rétroplacentaire, incompatibilité fœto-maternelle).

Prise en charge par la sécurité sociale

En France, une femme enceinte bénéficie de la prise en charge à 100 %, sur la base et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, de l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examen de laboratoire, d'hospitalisation, qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse, l’accouchement et ses suites, à partir du 1er jour du 6ème mois de la grossesse jusqu'à 12 jours après la date réelle de l’accouchement. Dès la déclaration de grossesse, seront également pris en charge :

sept examens médicaux obligatoires ;
huit séances de préparation à l’accouchement ;
trois échographies, une par trimestre, remboursées à 70 % jusqu’à la fin du 5ème mois puis à 100 % jusqu’à la fin de la grossesse ;
amniocentèse, en cas de risque accru ;
les honoraires d’accouchement et les frais de séjour dans la limite de 12 jours ;
un examen postnatal ;
dix séances de rééducation périnéale ou abdominale.

Les compléments d'honoraires pratiqués par certains praticiens (secteur 2, honoraires libres) ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie ; ils peuvent éventuellement être pris en charge par une mutuelle ou par une assurance complémentaire.

Consultations et examens obligatoires

La surveillance de la grossesse comprend 7 consultations prénatales et une consultation postnatale obligatoires. La 1ère consultation doit avoir lieu avant 10 semaines d'aménorrhée. Il est également proposé un examen médical et des examens complémentaires au futur père, lorsque l’examen de la femme enceinte ou l’existence d’antécédents familiaux particuliers le rendent nécessaire.

Les consultations suivantes ont lieu une fois par mois, à partir du 4ème mois et jusqu’à l’accouchement. La consultation postnatale doit avoir lieu dans les 8 semaines qui suivent l’accouchement. Trois échographies sont également proposées, ainsi que certains examens biologiques.

Déroulement général des consultations

Certains examens sont communs à toutes les consultations. D’autres, sont spécifiques et effectués à des moments particuliers de la grossesse. Lors de chaque consultation, le médecin vérifie :

Le poids (prise en moyenne de 12 kgs tout au long de la grossesse) ;
La pression artérielle (normale < 140 / 90 mm Hg) ;
L’activité cardiaque fœtale (reflète le bien-être fœtal), les mouvements foetaux (à partir de 20 semaines d'aménorrhé) ;
La hauteur utérine (est corrélée à la croissance fœtale) ;
La présence de signes fonctionnerls urinairres ;
La présence de contractions utérines ;
L'état du col utérin (longueur, position, ouverture, consistance).

Une analyse d'urine est également systématique (glycosurie, albuminurie). Elle permet de surveiller l’absence d'albumine et le glucose (sucre) dans les urines. La présence d'albumine dans les urines peut refléter un problème rénal ou une infection urinaire. La présence de glucose peut refléter un problème de diabète.

Première consultation

La première consultation doit avoir lieu le plus tôt possible, idéalement après 3 à 4 semaines de retard de règles. En cas d’antécédent de grossesse extra utérine, la première consultation doit avoir lieu dès la première semaine de retard afin de vérifier la bonne implantation de la grossesse. Le but de la 1ère consultation est de prendre contact avec les 2 conjoints. Un entretien initial est effectué par le médecin sur :

Les antécédents gynécologiques, obstétricaux, médicaux, et chirurgicaux de la mère ;
Les antécédents familiaux héréditaires ou génétiques des 2 conjoints.

Cette consultation représente l’occasion de bénéficier d’un examen des seins et d’un frottis cervico-utérin ou test HPV en l’absence de suivi gynécologique régulier avant la grossesse. La date de début de grossesse est déterminée en fonction de la date des dernières règles ou à partir de la date de conception (âge gestationnel) estimée par la femme. L’échographie permet de confirmer cette date théorique ou de la corriger en cas de décalage supérieur à 3 jours.

Équivalence entre semaines de grossesse et semaines d'aménorrhée

DG : Début de grossesse. DDR : Date des dernières règles. SG : Semaines de grossesse. SA : Semaines d'aménorrhée.

DG = DDR + 2 semaines

SG : SA - 2 semaines

A l'issue de l’interrogatoire et de l’examen clinique, le médecin évalue le risque obstétrical global et la nécessité d’examens ou de suivi particuliers. Celle-ci doit être effectuée avant 15 semaines d’aménorrhée (SA) afin de permettre l’ouverture des droits sociaux. Il prescrit ensuite la première échographie et les premiers examens biologiques obligatoires :

Groupe sanguin (A, B, O, phénotypes rhésus complet et Kell) avec deux déterminations ;
Recherche d’agglutinines irrégulières (R.A.I) ;
Numération formule sanguine en cas de facteur de risque (autrement effectuée au 6ème mois) ;
Sérologie de la Syphilis (Test tréponémique TPHA), de l’hépatite B (Antigène HBs, en cas de facteur de risque, sinon effectuée au 6ème mois), de la Toxoplasmose et de la Rubéole.

D’autres examens ne sont pas obligatoires mais peuvent être proposés par le médecin en cas de facteurs de risque :

Sérologie de l’hépatite C ;
Sérologie VIH 1 et VIH 2 (SIDA) ;
Sérologie CMV (Cytomégalovirus) ;
Examen cytobactériologique des urines (ECBU) ;
Dépistage d’une anémie (hémogramme) en cas de facteurs de risque;
Un dépistage de la trisomie 21 est systématiquement proposé.

Depuis l'arrêté du 23 juin 2009, il existe désormais 3 stratégies de dépistage :

Le dépistage combiné au 1er trimestre : Association des marqueurs sériques maternels du 1er trimestre (PAPP-A et ß-HCG libre) aux mesures échographiques (1ère échographie réalisée entre 11 et 13 SA et 6 jours avec la mesure de la clarté nucale et de la longueur crânio-caudale) ;
Le dépistage séquentiel intégré au 2ème trimestre : Association des marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre (ß-HCG libre ou HCG totale et α-foetoprotéine +/- estriol) aux mesures échographiques de la clarté nucale du 1er trimestre ;
Le dépistage par les seules marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre.

Deuxième consultation

La 2ème consultation a lieu idéalement avant 15 SA. Lors de cette consultation, les résultats du dépistage de la trisomie 21 sont rendus à la patiente. Lorsque le dépistage n'a pas été fait au 1 er trimestre, un dépistage de "rattrapage" est proposé :

Le dépistage séquentiel intégré au 2ème trimestre : Association des marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre (ß-HCG libre ou HCG totale et α-foetoprotéine +/- estriol) aux mesures échographiques de la clarté nucale du 1er trimestre ;
Le dépistage par les seules marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre.

Si le risque estimé est intermédiare (supérieur à 1/1000), un DPNI est proposé. Lorsque le risque est élevé (supérieur à 1/1000), une amniocentèse est alors proposée pour l’analyse du caryotype fœtal. Un risque faible (inférieur à 1/1000) ne permet pas d’écarter complètement la possibilité d’une trisomie 21 à la naissance.

Le dépistage de la trisomie 21 n’est pas exhaustif. Il permet de dépister environ 80 à 90 % des fœtus porteurs d’une trisomie.

Le médecin prescrit également les examens biologiques obligatoires :

Toxoplasmose en cas de négativité du résultat précédent ;
Rubéole en cas de négativité du résultat précédent (jusqu’à 18 SA) ;
Glycosurie, albuminurie.

A la fin de cette 2ème consultation le médecin effectue la déclaration de grossesse (sur papier ou par voie dématerialisée). Une date présumée de l'accouchement est fixée.

Les autres consultations

Les autres consultations permettent de dépister d’éventuels troubles ou maladies. Lors de chaque consultation, le médecin vérifie :

Le poids ;
La pression artérielle ;
L’activité cardiaque fœtale et les mouvements foetaux ;
La hauteur utérine et présence ou l’absence de contractions utérines ;
L’état du col utérin.

Si la femme enceinte n’a jamais contracté la Toxoplasmose ou la Rubéole, les examens de dépistage sont répétés :

Une fois par mois, jusqu’au 5ème mois pour la Rubéole ;
Une fois par mois jusqu’à l’accouchement pour la Toxoplasmose.
Une prescription pour une analyse d'urine est également systématique.

Les agglutinines irrégulières (R.A.I) sont aussi recherchées. Cet examen permet de détecter dans le sang maternel la présence d’anticorps dirigés contre les globules rouges du fœtus. Cette recherche est contrôlée au moins 3 fois si la mère est d'un groupe sanguin Rhésus négatif. Ces contrôles se font au 6ème, 8ème et 9ème mois. Si la mère est d'un groupe sanguin Rhésus positif, un seul contrôle est nécessaire. Il est effectué au 6ème mois.

Un dépistage du diabète gestationnel est souvent proposé en cas de facteurs de risques, au 1er trimetre puis entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée. Il consiste respectivement en une prise de sang (glycémie à jeun) puis à une glycémie effectuée après ingestion de glucose.

Une sérologie de l’hépatite B et une numération formule sanguine sont obligatoires lors de la consultation du 6ème mois (ou lors de la première consultation en cas de facteurs de risque).

Un dépistage du Streptocoque B est recommandé entre 35 et 38 semaines d'aménorrhée. Il est effectué par un simple prélèvement vaginal. Ce dépistage permet par un traitement antibiotique administré pendnat le travail de réduire le taux d'infection néonatale à Streptocoque B.

Échographies

Trois échographies sont proposées pour une grossesse normale, sans risque obstétrical. Elles sont effectuées idéalement, à 12, 22 et 32 Semaines d’Aménorrhée.

Échographie du 1er trimestre

Elle permet de déterminer :

Le nombre d’embryons ;
L’âge gestationnel et la date de début de grossesse ;
L’évolutivité de la grossesse ;
La mesure de l’épaisseur de la nuque du fœtus (l’épaisseur de la « clarté nucale » est corrélée au risque d’anomalies chromosomiques fœtales et notamment à celui de la trisomie 21) ;
La recherche de certaines malformations.

Échographie du 2ème trimestre

Elle permet :

D’étudier la morphologie du fœtus et de ses organes ;
De rechercher d’éventuelles malformations ;
De déterminer la croissance et le bien-être foetal ;
De déterminer la localisation du placenta.

Échographie du 3ème trimestre

Elle permet :

D’étudier les dimensions, la croissance et le bien-être du fœtus ;
D’estimer son poids ;
De repérer d’éventuelles malformations ;
De déterminer la localisation du placenta.

Dernière consultation - Suivi de la fin de la grossesse

La dernière consultation a pour but outre la vérification du bien être materno-fœtal et la détermination du mode d’accouchement. Le mode d’accouchement est déterminé en fonction de :

Vérification de la présentation foetale : (céphalique, siège, transverse) ;
L’examen des dimensions du bassin de la mère ;
Les antécédents obstétricaux (césarienne, myomectomie, fracture du bassin etc…).

Tous les autres vérifications cliniques et biologiques habituelles sont effectuées.

En cas d’anomalie, une césarienne peut être « programmée ». En l’absence d’anomalie, une épreuve du travail par voie basse est envisagée.

Consultation de pré-anesthésie

Elle permet d’évaluer les risques et de discuter du mode d’anesthésie (péridurale, rachi anesthésie). Lors cette consultation, il est également souvent demandé :

Un 2ème contrôle du groupe sanguin ;
Un bilan de la coagulation sanguine.

Cours de préparation à la naissance

Des cours de préparation à la naissance sont proposés à partir du 7ème mois de grossesse. Huit cours sont remboursés par la Sécurité sociale. Ils ne sont pas obligatoires mais très conseillés. Différentes préparations sont offertes en fonction des établissements de santé :

Préparation classique (la préparation, le trousseau, l'accouchement, l'allaitement, les soins du bébé, le retour à la maison etc…) ;
L’haptonomie ;
La sophrologie ;
Le Yoga ;
La préparation en piscine ;
Le chant prénatal.

Dépassement de terme

A l’approche du terme de la grossesse, une surveillance rapprochée est nécessaire. Il n’existe pas de consensus quand à la définition du terme d’une grossesse. Selon les équipes, le terme est défini à 41 SA, 41 SA1/2 ou 42 SA. Le terme dépassé concerne moins de 3% des grossesses.

Une surveillance rapprochée à l’approche du terme est nécessaire, car la mortalité et la morbidité néonatales sont augmentées au delà de 42 SA. On utilise alors tous les moyens disponibles afin de vérifier le bien être fœtal et maternel. Cette surveillance consiste à la réalisation à partir de 40 SA par l’équipe des explorations fonctionnelles (sage-femme ou médecin) :

Surveillance de la pression artérielle ;
Monitoring fœtal (rythme cardiaque fœtal) ;
Bandelette urinaire ;
Toucher vaginal si présence de contractions utérines ;
Vérification de la présentation foetale ;
Échographie avec un score de Manning (bien être fœtal) et mesure de l’index amniotique (quantité de liquide amniotique).

Une maturation cervicale ou un déclenchement du travail sont envisagés :

En cas d’anomalie lors de la surveillance ;
Systématiquement, à 41SA, 41SA1/2 ou à 42 SA (en fonction des équipes).

Consultation postnatale

L’examen postnatal peut être pratiqué par un médecin ou, si la grossesse a été normale et si l'accouchement a été eutocique (normal), par une sage-femme. Il doit être pratiqué dans les 8 semaines qui suivent l’accouchement. Il permet de vérifier le retour à un état physiologique normal de la maman. Le médecin vérifie le bon déroulement de l’allaitement. Il effectue le suivi de la contraception et prescrit si besoin des séances de rééducation périnéale ou abdominale.