Définition
Le compte rendu opératoire fait partie des documents constituants le dossier médical d’un patient ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale. Il comporte des informations importantes concernant l’état de santé du patient opéré. Il est rédigé par le chirurgien ayant pratiqué l’intervention, dès la sortie de la salle d’opération.
Ce document se trouve habituellement chez le chirurgien, à l’hôpital ou à la clinique où s’est déroulée l’intervention. Une copie est habituellement remise au patient lui-même ainsi qu’à son médecin traitant. Il est soumis à l’obligation du secret professionnel.
Intérêt
L’objectif du compte rendu opératoire est de décrire le déroulement d’une intervention chirurgicale. Cette description explicite constitue une sorte de « mémoire » qui peut être transmise aux différents médecins devant participer à la prise en charge du patient opéré. Il permet de juger de la qualité de l’acte opératoire réalisé. Voici quelques exemples où le compte rendu opératoire prend toute son importance :
- Une patiente consulte pour le suivi de sa grossesse. Elle signal comme antécédent un accouchement par césarienne pour sa première grossesse. Quelle était l’indication de la césarienne ? L’intervention s’est elle déroulée sans difficulté ? Quel était le type d’hystérotomie pratiqué ? Ces informations sont importantes afin de savoir si un accouchement par voie naturelle est envisageable sans prise de risques.
- Une patiente consulte pour contraception orale. Dans ses antécédents, elle signal avoir été opérée d’une conisation pour dysplasie du col utérin. Elle n’a pas bénéficié de contrôles particuliers depuis cette intervention et présente actuellement des saignements provoqués par les rapports sexuels. De quel type de conisation a-t-elle été opérée ? Quelles étaient les lésions histologiques retrouvées à l’époque ? A-t-elle été correctement prise en charge ? Ces informations sont importantes afin d’adapter le traitement chirurgical qui sera différent en cas de récidive de la dysplasie ou en cas de survenue d’un cancer du col utérin.
- Une patiente a été opérée d’une grossesse extra-utérine il y a 3 ans. Elle n’arrive plus a concevoir depuis. A-t-elle bénéficié de l’ablation d’une trompe utérine ? Quel était l’état de la trompe controlatérale ? Y avait-il des séquelles d’une infection pelvienne (salpingite) ? Ces informations permettent de savoir si une coelioscopie de bilan est indiquée ou s’il est préférable de passer à une fécondation in vitro.
- Une patiente consulte pour l’apparition d’une masse abdominale. Elle a été opérée il y a deux ans d’un cancer de l’ovaire. Quel était le stade FIGO du cancer ? Quels gestes chirurgicaux ont été effectués ? Ces informations permettent de choisir en cas de récidive, entre une deuxième intervention chirurgicale ou un traitement par chimiothérapie.
Informations figurant dans un compte rendu opératoire
- L’opérateur : le nom et le prénom du chirurgien, son adresse professionnelle, son numéro d’inscription à l’ordre des médecins, son numéro de téléphone professionnel ;
- L’anesthésiste : le nom et le prénom de l’anesthésiste ;
- Le nom d’un éventuel aide opératoire ;
- Le nom, le prénom, la date de naissance du patient opéré ;
- Le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de l’établissement où a eue lieu l’intervention ;
- La date et éventuellement l’heure de début et de la fin de l’intervention ;
- Le titre de l’intervention, comprenant les actes les plus importants réalisés (conformes à la CCAM) ;
- L’indication, les éléments cliniques et/ou biologiques et/ou radiologiques ayant motivé l’intervention. L’état du patient avant l’intervention. L’information du patient. La réalisation d’un éventuel repérage pré opératoire ou d’examens particuliers ;
- Le mode d’anesthésie pratiquée : anesthésie générale ; rachianesthésie ; analgésie péridurale ; anesthésie locale ;
- La position du patient sur la table opératoire ;
- La description précise des lésions observées ;
- Les gestes opératoires effectués ou non effectués pour des raisons techniques ;
- Les difficultés ou incidents particuliers survenus en cours d’intervention, une position anatomique inhabituelle, la présence d’adhérences ;
- La description précise des lésions laissées en place ou de l’état des différents organes en fin d’intervention ;
- La pratique ou non d’une transfusion sanguine avant ou pendant l’intervention ;
- La pratique de prélèvements adressés pour un examen anatomopathologique, leur orientation, leur côté ;
- Le type de fils de suture utilisés.
