Implant contraceptif sous-cutané

Définition

Il s’agit d’un moyen de contraception hormonale féminine réversible. L’implant contraceptif appelé Nexplanon ® se présente sous la forme d’un petit cylindre de 4 cm de long sur 2 mm de diamètre. Ce petit dispositif contient en son sein une hormone progestative lui conférant son pouvoir contraceptif.

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Composition

L’implant contraceptif Nexplanon ® contient 68 mg d’étonogestrel (progestatif de 3ème génération) dans un cœur central d’éthylène acétate de vinyle à 37% auquel ont été ajoutés 15 mg de sulfate de baryum pour le rendre radio-opaque (visible à l’échographie et à la radiographie au cas où il ne serait plus palpable).

 

Efficacité

Il est efficace à plus de 99%. D’après l’Organisation Mondiale de la Santé, l’implant contraceptif aurait un indice de Pearl de 0,006 (c'est-à-dire, la survenue de 0,6 grossesses chez 100 femmes portant un implant contraceptif pendant une durée de un an).

Le taux de grossesses est 2 à 3 fois plus élevé chez les obèses, ce qui conduit à changer l'implant tous les 2 ans dans cette population.

L’implant est efficace immédiatement s’il est posé au premier jour du cycle ou en relais d’une contraception hormonale. Il reste efficace pendant une durée de 3 ans.

Les échecs de la contraception par l’implant sont liés le plus souvent à :

• Mauvaise manipulation au moment de la pose ;
• Patiente déjà enceinte au moment de la pose ;
• Prise de médicaments inducteurs enzymatiques, diminuant l’efficacité de l’implant contraceptif (certains traitements de l’épilepsie, de la tuberculose et de certaines maladies infectieuses).

 

Mécanisme d’action

L’implant libère de façon continue de l’étonogestrel. Cette hormone progestative agit simultanément à trois niveaux :

• Elle bloque la survenue d’une ovulation en agissant sur l’axe hypothalamohypophysaire ;
• Elle modifie la muqueuse utérine (endomètre) la rendant impropre à la nidation d’un embryon ;
• Elle modifie la glaire cervicale la rendant hostile aux spermatozoïdes.

 

La pose de l’implant

La pose de l’implant contraceptif se fait en consultation, par un médecin gynécologue ou par une sage-femme. Elle doit absolument se faire en tout début des règles.

Après une anesthésie locale, l’implant est posé à l’aide d’un inserteur spécial. La pose est faite dans la partie interne du bras opposé au bras dominant (à gauche si la patiente est droitière et vice versa). La procédure dure environ 5 minutes et est indolore.

Après la pose, reste une petite cicatrice d’environ 2 mm sur la peau.

Pose d'un implant contraceptif sous-cutané

Mise à jour des instructions d'insertion et de retrait

Suite à des signalements de lésions neurovasculaires et de migrations de l'implant depuis le site d'insertion vers l'intérieur du bras ou, plus rarement, vers l'artère pulmonaire, une mise à jour des instructions d'insertion et de retrait à été distribuée aux professionnels de santé  le 15 janvier 2020. Cette mise à jour a été adressée par le laboratoire MSD France sous l'autorité de l'ANSM.

Afin de réduire ces risques :

• Au moment de la pose et du retrait de l'implant, le bras de la patiente doit être replié, de sorte que sa main soit sous sa tête (ou le plus près possible) afin de dévier le nerf ulnaire (ou nerf cubital en ancienne nomenclature) et de réduire ainsi le risque de l'atteindre.

• L'implant doit être inséré au niveau de la face interne du bras non dominant en sous-cutané, juste sous la peau.
• Le site d'insertion est modifié : il est en regard du triceps (site dépourvu généralement de vaisseaux sanguins et de nerfs majeurs), à environ 8 à 10 cm de l'épicondyle médical de l'humérus (médial=vers le corps, ou épitrochlée en ancienne nomenclature) et 3 à 5 cm postérieur au sillon ("sous la gouttière") séparant le biceps du triceps.

• Le professionnel de santé doit palper l'implant immédiatement après l'avoir posé et à chaque visite de contrôle. Il est recommandé de revoir la patiente trois mois après la pose de l'implant pour s'assurer qu'elle le tolère bien et qu'il est toujours palpable.
• Le professionnel de santé doit montrer à sa patiente comment vérifier elle-même la présence de l'implant : palpation délicate (effleurer le site) et occasionnelle (1 à 2 fois par mois) de l'implant. Si l'implant n'est plus palpable, la patiente doit contacter son médecin dès que possible.
• Il est nécessaire de remettre à la patiente la Carte d'Alerte Patiente contenue dans la boite de Nexplanon et la notice sur lesquelles cette information est rappelée.

 

Complications liées à la pose

• Protrusion du site d'insertion nécessitant le retrait et une nouvelle pose ;
• Insertion intramusculaire ou au niveau du fascia nécessitant un contrôle échographique ou radiologique ;
• Lésion neurovasculaire du nerf ulnaire (nerf cubital) ;
• Migration de l'implant dans l'artère pulmonaire.

Implant ayant migré dans le muscle. IRM du bras normale. Scanner thoracique normal. Finalement, Implant repéré sur une radiographie standard du bras.

 

L’ablation de l’implant

L’ablation de l’implant se fait en consultation, par un médecin gynécologue ou par une sage-femme. Elle peut se faire à n’importe quel moment du cycle.

Le retrait de l’implant est nécessaire lorsque :

• Il y a un désir de grossesse ;
• Il arrive à échéance et que son remplacement est nécessaire ;
• Survient un effet secondaire ;
• Une contraception n’est plus nécessaire.

Il faut que l’implant soit bien palpable avant son ablation. L’ablation se fait sous anesthésie locale et peut prendre 5 à 10 minutes. Elle est indolore.

Exceptionnellement, lorsque l’implant est trop profond ou en cas d’échec de son ablation sous anesthésie locale (prise de poids importante par la patiente ; coque fibreuse autour de l’implant), celle-ci nécessite une anesthésie générale.

De rares atteintes du nerf cubital (nerf ulnaire) ont été décrites à la suite de son ablation.

Après l’ablation de l’implant, reste une petite cicatrice d’environ 2 mm sur la peau.

 

Implant contraceptif cassé, morcelé en trois fragments, retiré par 3 incisions. Évènement rarissime.

 

Indications

Lorsqu’une contraception est nécessaire, et particulièrement dans les cas suivants :

• Contre-indications à la pilule contraceptive et / ou au stérilet ;
• Oublies réguliers de la pilule ;
• Tabagisme.

 

Contre-indications

• Grossesse en cours ;
• Accident thromboembolique veineux ;
• Tumeurs progestogène-dépendantes ;
• Affection hépatique sévère ;
• Hémorragies génitales non diagnostiquées ;
• Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients ;
• Accident thromboembolique veineux évolutif.

 

Avantages

• L’avantage principal est celui qu’il évite le risque d’oublie, contrairement à la pilule contraceptive…
• Baisse des douleurs de règles (dysménorrhée) dans 70 à 80 % des cas ;
• Effet cardiovasculaire neutre ;
• Pas d'effet sur la tension artérielle, ni sur le profil lipidique et glycémique ;
• Pas d'augmentation du risque thromboembolique.

 

Effets secondaires

• Aménorrhée (dans 20 à 30 % des cas) ;
• Irrégularité du cycle (30 %) ;
• Spotting lié à une atrophie de l’endomètre (petits saignements continus et intermittents, conséquences d'un amincissement trop important de l'endomètre, dans 10 à 20 % des cas) ;
• Prise de poids ;
• Acné ;
• Migraines ;
• Vomissements ;
• Mastodynies (douleurs aux seins) ;
• Baisse de la libido (5 %) ;
• Lésion neurovasculaire du nerf ulnaire (nerf cubital) ;
• Migration de l'implant dans l'artère pulmonaire.

 

Coût

Son prix est d'environ 106 € en France, il est remboursé à 65 % par la sécurité sociale. Il s’achète en pharmacie.

 

Quand consulter le gynécologue ?

• Mon Implant contraceptif n'est plus palpable dans le bras ;
• Mon Implant contraceptif est arrivé à échéance (3 ans) ;
• J'ai des effets secondaires depuis la pose de l'Implant contraceptif (spotting > 3 mois, prise de poids trop importante etc.) ;
• Je désir une grossesse.

 

Anglais

Under the skin contraceptive implant

 

Sources

CNGOF 2013

Mise à jour des instructions d'insertion et de retrait 15 janvier 2020

 

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