Généralités
Avec les progrès de la génétique et de la médecine, de plus en plus de « maladies » ou de « causes » génétiques sont retrouvées à l’origine de différentes pathologies. Les progrès effectués notamment en matière de dépistage des maladies à partir de leurs facteurs de risques, font aussi parfois appel à la génétique.
Ce chapitre est consacré à la consultation d’oncogénétique dans le domaine de la gynécologie.
Objectifs
Le conseil génétique proprement dit a pour objectifs de :
- Evaluer la probabilité d’une prédisposition génétique chez une patiente qui présente une histoire familiale de cancer ;
- Informer des modalités de dépistage, de surveillance et de prévention du cancer ;
- Proposer une recherche des gènes prédisposant au cancer quand cela est indiqué ;
- Préciser les risques liés au cancer, à son dépistage, et à son traitement ;
- Assurer une prise en charge psychologique adaptée à la connaissance d’un risque héréditaire d’un cancer ;
- Assurer le suivi du patient et des familles concernées en cas d’anomalie.
Indications
Le recours à une consultation d’oncogénétique d’une personne ou de toute une famille est nécessaire dans les situations suivantes :
- Présence d’au moins trois cas de cancers (exemple : sein, côlon, ovaire), chez des personnes apparentées entre elles au 1er ou au 2ème degré, dans la même branche parentale ;
- Présence de deux cas de cancers chez des personnes apparentées entre elles au 1er degré, associée à l’un au moins des critères suivants : Survenue précoce d’un des cas de cancers par rapport à l’âge habituel (par exemple : cancer du sein avant 40 ans, cancer de l’ovaire avant 50 ans ou cancer du côlon avant 50 ans) ;
- Bilatéralité de l’atteinte (pour les organes pairs, le sein par exemple) ;
- Multifocalité de l’atteinte ;
- Survenue de plusieurs cas de cancers chez la même personne (syndrome de tumeurs primitives multiples), en dehors d’un contexte iatrogène évident.
Comment se déroule une consultation d'oncogénétique ?
La consultation d’oncogénétique est effectuée par un médecin oncogénéticien.
Elle débute par une enquête génétique avec la constitution d’un arbre généalogique le plus complet possible. Plusieurs questions sont posées : Quels sont les membres de la famille atteints de cancer ? Quel âge avaient-ils au moment du diagnostic ? Cet arbre doit comprendre également les sujets décédés avec la cause du décès. Attention à l’anxiété que ce type de consultation peut générer, ainsi qu’aux secrets familiaux qui peuvent être dévoilés.
Vient ensuite le temps de l'estimation du risque de portage d'un gène à risque de développer un cancer. Pour cela, le médecin oncogénéticien peut s'appuyer sur le logiciel BOADICEA (acronyme en anglais de Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm).
Au terme de la consultation, si le médecin estime que le risque de porter un gène impliqué dans le cancer dépasse 25 %, il prescrit la recherche de mutation par biologie moléculaire (simple prise de sang). Ces examens sont demandés chez le cas index (personne atteinte ou porteuse de la maladie) et parfois chez d’autres membres de la famille. En cas d’acceptation, un consentement écrit par le patient est demandé, comme l’exigent le code civil et le code de la santé publique. La confidentialité des différents examens doit être respectée puisque le médecin est tenu au secret médical et au respect de la vie privée. Ces examens ne pourront pas être pratiqués devant un refus du sujet apparenté concerné.
L’identification de la mutation génétique responsable du cancer peut être difficile et longue (parfois, jusqu’à deux ans).
Mode de transmission
Les formes héréditaires de cancer du sein représentent 5 à 10 % des l’ensemble de ces cancers. Elles sont représentées essentiellement par les gènes BRCA I et BRCA II.
Leur transmission se fait selon le mode autosomique dominant avec une pénétrance incomplète, de 4 à 10 %.
Les cancers du sein de forme héréditaire, sont plus souvent bilatéraux et surviennent habituellement à un âge plus précoce (en pré ménopause).
Dans d’autres formes familiales, on peut retrouver l’association à un cancer de l’ovaire ou de l’endomètre.
Options thérapeutiques
A l’issu des examens génétiques, deux situations sont possibles :
- Absence de mutation : le médecin est rassurant. Une surveillance reste nécessaire mais à un moindre degré ;
- Présence d’un mutation : deux options sont alors offertes à la patiente :
- Dépistage et surveillance renforcés. ;
- Chirurgie préventive (prophylactique).
Dans tous les cas, un soutien psychologique est proposé.
