Azoospermie

Définition

Une azoospermie correspond à l’absence totale de spermatozoïdes dans le sperme éjaculé. Le diagnostic d'une azoospermie est fait sur un spermogramme, généralement dans le cadre de l'exploration d'une infertilité du couple. L'azoospermie est dite d'origine :

• Excrétoire (ou obstructive), lorsqu'un obstacle empêche les spermatozoïdes fabriqués dans le testicule de passer dans le sperme éjaculé
• Sécrétoire (ou non obstructive), lorsqu'il s'agit d'un défaut de la fabrication des spermatozoïdes dans le testicule. Dans ce cas, elle peut être d’origine testiculaire dite « basse » ou d’origine hypothalamo-hypophysaire dite « haute ».

Épidémiologie

Parmi les couples qui consultent pour infertilité, environ 25 % des causes sont masculines, 35 % d’origine mixte et 35 % d’origine féminine.

Physiopathologie

La spermatogenèse (processus de fabrication des spermatozoïdes) est un phénomène qui se déroule pendant 74 jours. Pendant ce temps, les spermatozoïdes sont fabriqués dans les tubes séminifères, puis sont véhiculés dans le canal épidydimaire qui devient canal déférent en sortant des testicules. Les spermatozoïdes sont mélangés dans le liquide séminal fabriqué par la prostate et par les vésicules séminales pour former le sperme qui traverse l’urètre lors de l’éjaculation. Le processus de la spermatogenèse est régulé par trois hormones principales : Testostérone, LH et FSH.

Interrogatoire et examen clinique

L’interrogatoire d’un homme présentant une azoospermie permet de rechercher une cause éventuelle :

• Antécédent de cryptorchidie, de chirurgie (hernie inguinale, vasectomie), d’un traumatisme testiculaire, d’une torsion testiculaire ;
• Antécédent de traitement d’un cancer : radiothérapie, chimiothérapie ;
• Antécédents familiaux.

L’examen clinique proprement dit consiste à :

• Évaluer le volume testiculaire ;

• Examiner les organes génitaux et leurs annexes ;
• Rechercher une varicocèle.

La palpation de deux testicules de volume normal avec un épididyme tendu oriente vers une azoospermie d’origine excrétoire. A l’inverse, la présence de deux testicules de petit volume, atrophiques, avec des épididymes et des canaux déférents normaux oriente vers l’origine sécrétoire de l’azoospermie.

Diagnostic

Le diagnostic d’une azoospermie ne peut être porté qu’après deux spermogrammes, réalisés à trois mois d’intervalle. Il est indispensable de centrifuger le liquide séminal et de rechercher la présence de spermatozoïdes dans le culot de centrifugation sur chacun de ces examens. La recherche s’effectue à l’examen direct entre lame et lamelle puis après coloration.

Spermogramme : Cryptozoospermie

Examens complémentaires

Devant la découverte d’une azoospermie, les examens complémentaires permettent :

• De rechercher le type et la cause de l’azoospermie ;
• D’établir un pronostic quant à la possibilité de retrouver des spermatozoïdes pour aboutir à une éventuelle grossesse.

Biochimie séminale

Le dosage de certaines substances chimiques dans le sperme, aide au diagnostic et à la localisation de quelques anomalies du spermogramme :

• Zinc, acide citrique, phosphatases acides : sécrétés par la prostate ;
• Fructose : sécrété par les vésicules séminales ;
• L-Carnitine, alpha-glucosidase : sécrétées par l’épididyme.

Lorsque le taux d’une substance est abaissé, c’est qu’il existe un obstacle en aval (après) de la partie qui produit cette substance, ou une agénésie (absence de développement) de cette partie. Une diminution d’une substance oriente donc vers une origine obstructive (excrétoire) de l’azoospermie.

Bilan hormonal

Les dosages de la FSH, Testostérone, Prolactine et de l’Inhibine B permettent en cas d’oligozoospermie sévère ou d’azoospermie, d’orienter le diagnostic vers son origine obstructive (excrétoire) ou sécrétoire.

La FSH stimule la fabrication de spermatozoïdes dans le testicule. Un taux élevé de FSH signifie une insuffisance de fabrication de spermatozoïdes dans les testicules et donc l’origine sécrétoire de l’azoospermie.

Caryotype sanguin

Une anomalie chromosomique est recherchée dans le cadre du bilan étiologique d’une d’oligozoospermie sévère ou d’une azoospermie. En effet, la fréquence des anomalies chromosomiques dans la population des hommes ayant une concentration de spermatozoïdes inférieure à 10 millions/ml est multipliée par dix par rapport à la population générale. En cas d’anomalie chromosomique le patient est adressé en consultation de conseil génétique.

Recherche d’une microdélétion du chromosome Y

Une microdélétion des zones AZFa, AZFb et AZFc du chromosome Y est recherchée dans le cadre du bilan étiologique d’une d’oligozoospermie sévère ou d’azoospermie sécrétoires. En cas d’anomalie le patient est adressé en consultation de conseil génétique.

Recherche d’une anomalie du gène CFTR de la mucoviscidose

Cet examen est recherché en cas d’azoospermie excrétoire (obstructive) afin de rechercher la présence du gène CFTR de la mucoviscidose. La présence de cette anomalie chez l’homme justifie sa recherche chez la partenaire afin d’éviter la naissance d’un enfant porteur de la mucoviscidose. Les mutations du gène CFTR sont présentes chez 80 % des hommes ayant une azoospermie obstructive de type Absence Congénitale Bilatérale des Canaux Déférents.

Échographie testiculaire et vésicoprostatique avec Doppler des vaisseaux spermatiques

Cet examen vise à rechercher une varicocèle ou une anomalie de la voie génitale empêchant le passage des spermatozoïdes dans l’éjaculat.

Ponction épididymaire ou biopsie testiculaire

Un prélèvement chirurgical permet parfois de retrouver des spermatozoïdes et de les congeler afin de s’en servir lors d’une fécondation in vitro avec ICSI.

Étiologies - Causes

Les anomalies chromosomiques et génétiques représentent 20 % des causes d’azoospermie.

Azoospermie d’origine excrétoire

Il s'agit des causes obstructives à l'origine d'anomalies du transport des spermatozoïdes : obstruction ou absence des voies spermatiques.

Les canaux qui acheminent les spermatozoïdes des testicules vers l'urètre peuvent être obstrués (bouchés) ou absents. Les spermatozoïdes sont souvent normaux mais ne peuvent pas être acheminés et extériorisés via les voies génitales.

• Malformations congénitales de la voie séminale : absence le plus souvent bilatérale des canaux déférents associée à des anomalies rénales ;
• Anomalies génétiques avec agénésie bilatérale des canaux déférents (gène de la mucoviscidose CFTR) ;
• Séquelles d'infections génitales de la prostate et des vésicules séminales (épididymite, déférentite, vésiculite, prostatite, urétrite) ou urinaires ;
• Tumeurs des voies excrétrices (tumeurs de l’épididyme) ;
• Antécédent de chirurgie (post vasectomie) ou de radiothérapie pelvienne ;
• Tumeur de la prostate (bénigne ou maligne).

Azoospermie d’origine sécrétoire

Hypogonadismes hypogonadotropes

Il s’agit d’une insuffisance de fonctionnement des testicules, due à un trouble de leur contrôle hormonal.

• Déficits congénitaux de la sécrétion de l’hormone LHRH (GnRH) qui est normalement fabriquée par l'hypothalamus ;
• Facteurs psychiques et nutritionnels ;
• Syndromes polymalformatifs ;
• Maladies générales chroniques ;
• Tumeurs, infections ou traumatismes du système nerveux central ;
• Causes iatrogènes (chirurgicales, pharmacologiques, chimiothérapie, radiothérapie).

Insuffisance testiculaire primaire hyper ou normogonadotrope

Il s’agit d’une anomalie de la production des spermatozoïdes au niveau des testicules.

• Anomalies chromosomiques (syndrome de Klinefelter 47XXY, mosaïques, translocations, inversions, microdélétions du chromosome Y etc.) ;
• Tumeurs testiculaires (tumeurs bénignes et cancers) ;
• Cryptorchidie (anomalie de position du testicule qui n'est pas au fond de la bourse) ;
• Orchite (infection du testicule par des virus, celui des oreillons par exemple) ;
• Torsion du cordon spermatique entraînant une nécrose ischémique testiculaire (trouble de la vascularisation du testicule) ;
• Varicocèle (dilatation de veines autour du testicule) ;
• Traumatismes testiculaires (coup de pied, accident de vélo ou de voiture) ;
• Infection généralisée virale ou bactérienne, états fébriles ;
• Antécédent de chirurgie (hernie inguinale, torsion du cordon spermatique) ;
• Antécédent de radiothérapie ou de chimiothérapie ;
• Exposition professionnelles et environnementales à des toxiques : insecticides, métaux lourds, herbicides (agents anti spermatogéniques) ;
• Exposition professionnelle à la chaleur (sidérurgiste, métallurgiste, boulanger) ;
• Exposition professionnelle aux radiations ionisantes ;
• Alcool, drogues, tabac ;
• Syndromes polymalformatifs.

Plus de la moitié des azoospermies sécrétoires restent d’origine indéterminée dite « idiopathiques ».

Causes idiopathiques

Une cause à l’azoospermie est retrouvée dans 50 à 60 % des cas à la suite de tous les examens pratiqués. Lorsqu’aucune cause n'est retrouvée on parle d’azoospermie « idiopathique ». Dans ces cas, les causes de l'anomalie spermatique restent inconnues.

Traitement

Le traitement est celui de la cause. Il peut s’agir :

• d’un traitement chirurgical afin de rétablir la continuité des voies génitales en cas d’obstruction ;
• traitement chirurgical ou embolisation d’une varicocèle ;
• d’une ponction épididymaire (azoospermie excrétoire) ou biopsie testiculaire (azoospermie sécrétoire) suivie d’une fécondation in vitro par ICSI ;
• d’une insémination ou d’une FIV avec don de sperme en dernier recours, devant une absence totale de spermatozoïdes. Cette procédure se fait par l’intermédiaire du CECOS ;
• de l’adoption.

A lire aussi