Coronavirus et grossesse

Qu'est ce qu'un Coronavirus ?

Les Coronavirus sont des virus à ARN. Leur nom (virus à couronne) provient de l'apparence en microscopie électronique sous forme de couronne de leurs particules virales externes (ou capside).

Le Coronavirus du type SRAS comporte sur ses protubérances (appelées protéine S) un site de liaison à une enzyme qui lui sert de point d'entrée dans une cellule souche étrangère.

A ce jour, 6 types de Coronavirus pouvant infecter l'espèce humaine ont été identifiés.

Le virus identifié en Chine est un nouveau Coronavirus "humanisé". Il a été dénommé 2019-nCoV, SARS Cov 2, Coronavirus de Wuhan ou COVID-19 (pour Corona Virus Disease 2019).

Historique de l'épidémie actuelle

Le nouveau type de Coronavirus a été détecté pour la première fois dans la ville de Wuhan située à l'est de la Chine, 6ème ville chinoise en nombre d'habitants. Le virus aurait été transmis à l'homme par un animal dans le marché Huanan Seafood Wholesale Market, où sont vendues des chairs animales fraiches.
Premiers patients hospitalisés en Chine le 16 décembre 2019.
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en a été informée le 31 décembre 2019.
Le nouveau type de virus est identifié en Chine le 7 janvier 2020 et est dénommé 2019-nCoV.
Une première victime due à l'infection par ce virus déclarée à Wuhan le 15 janvier 2020.
Trois premiers cas sont déclarés en France le 25 janvier 2020. Ils constituent les premiers cas en Europe.
L'organisation mondiale de la santé (OMS) qualifie le 30 janvier 2020 l’épidémie de coronavirus 2019-nCov, "une urgence de santé publique de portée internationale".
Premier cas annoncé de contamination sur le sol français le 31 janvier 2020. Il s'agit d'un médecin généraliste ayant entré en contact d'une personne porteuse du virus et rentrée depuis en Chine.
Premier cas de décès en dehors de la Chine déclaré aux Philippines le 2 février 2020.
Premier cas de transmission mère-enfant déclaré à Wuhan le 6 février 2020.
L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) annonce que le nombre de cas de personnes atteintes par le 2019-nCoV en Chine, rapportés chaque jour, “se stabilise”, le 8 février 2020.
Le cap de 1 000 décès attribués à une infection à COVID-19 est franchi le 11 février 2020.
Premier cas déclaré en Afrique, en Egypte, le 14 février 2020.
Premier cas de décès en France le 15 février 2020.
Premier cas déclaré en Amérique Latine, au Brésil, le 26 février 2020.
La France passe du stade 1 au stade 2 de l'épidémie le 28 février 2020.
L'OMS considère l'épidémie de COVID-19 comme une pandémie le 11 mars 2020.
Entrée en stade 3 de l'épidémie le 14 mars 2020.
Date de mise en confinement de la population en France : mardi 17 mars 2020 à midi.
Date de la première phase de déconfinement de la population en France : lundi 11 mai 2020 à 00h00. Qu'est ce que c'était long !
Deuxième phase de déconfinement : mardi 02 juin 2020.

Quelques chiffres et estimations

Entre le moment où une personne déclare les tout premiers symptômes et le moment où le diagnostic d'infection est posé à l'occasion d'une hospitalisation ou d'une consultation s'écoule un certain laps de temps.

Cela signifie que le nombre officiel de nouveaux cas déclarés par les autorités à un jour donné est nettement inférieur au nombre réel de nouveaux cas contractés ce même jour dans l'ensemble de la population au moment de la phase ascendante de l'épidémie. Ce que nous connaissons donc est le nombre de cas officiels mais nous ne connaissons pas réellement le nombre de cas réels. La durée moyenne séparant l'infection et le décès est d'environ 17,3 jours.

Lorsque les autorités prennent des mesures fortes de confinement d'une ville entière ou d'un état dans sa totalité, les résultats en terme de stabilisation du nombre de nouveaux cas ne sont visibles sur le terrain qu'environ 12 jours plus tard.

Il semble que les pays d'Asie de l'est ayant été concernés par l'épidémie du SRAS en 2003 ont su tirer une leçon du passé pour savoir comment procéder pour contenir l'évolution de l'épidémie actuelle : frapper de manière plus précoce, plus radicale et plus efficace (Japon, Taïwan, Singapour, Thaïlande et Hong Kong).

Plusieurs modélisations mathématiques existent pour estimer le nombre de cas réels en un instant t donné.

Pour un taux de mortalité moyenne hypothétique de 1%, pour un cas de décès réel à un instant t donné, il y aurait eu 100 personnes infectées 17,3 jours plus tôt.

Le temps de doublement, c'est à dire le temps que met le virus pour doubler le nombre de personnes atteintes est d'environ 6,2 jours pour le Coronavirus. Cela implique par un calcul mathématique que lorsqu'un décès est déclaré à un instant t donné, environ 800 personnes sont déjà réellement atteintes du virus.

Ces chiffres doivent être pondérés par la dispersion du nombre de décès sur le territoire : coefficient revu à la hausse si les décès sont très dispersés, coefficient revu à la baisse lorsque les cas sont concentrés au sein de Clusters.

D'autres méthodes de modélisation tiennent compte du nombre de tests diagnostiques effectués dans un pays et de la proportion entre le nombre de cas importés de l'étranger et le nombre de cas autochtones.

Mode de transmission

Les premiers cas recensés en Chine ont été des personnes s’étant rendues directement sur le marché de Wuhan, entre-temps fermé. L’hypothèse d’une maladie transmise par les animaux à l'espèce humaine est donc privilégiée. La transmission interhumaine secondaire est aujourd'hui avérée.

Pour faire simple, le SARS-CoV-2 entre par le nez et ressort par la bouche.

La transmission du virus entre humains nécessite un contact étroit. Elle s'effectue par contact des mains et par l'échange de salive (postillons, toux). On entend par contact étroit une personne ayant partagé le même lieu de vie que la personne malade lorsque celle-ci présentait des symptômes ou ayant eu un contact direct, en face à face, à moins de 1 mètre de la personne malade au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion en l’absence de mesures de protection efficaces.

L'aérosolisation en milieux clos semble également constituer un mode de transmission important. Par la conversion de postillons sous la forme de particules suffisamment petites et légères, ces dernières sont transportées dans l'air, c'est-à-dire en aérosol, pour aller infecter des personnes situées à proximité.

Le Coronavirus est probablement capable de rester infectieux dans le milieu extérieur de quelques heures à 9 jours environ. Les surfaces les plus concernées sont celles constituées de métal, de céramiques ou de plastique. Les poignées de portes, les tables, les boutons d'ascenseur sont des vecteurs importants du COVID-19.

Le Coronavirus serait moins contagieux que le virus de la Grippe car il se logerait dans les parties respiratoires profondes.

Période d'incubation

Elle correspond au temps écoulé entre l'infection d'une nouvelle personne et l'apparition des premiers signes cliniques. Elle est estimée à 2 à 14 jours. Il semble qu'une nouvelle personne infectée peut elle même devenir contagieuse avant l'apparition des premiers signes cliniques.

Contagiosité (ou taux de reproduction R0 ou R zéro)

La contagiosité du virus, c'est à dire le nombre de nouvelles personnes que va infecter une personne malade est estimée en moyenne à 2,3 à 2,6. Pour comparaison, celle de l'épidémie de grippe est de 1,3, du SRAS de 2 à 5 et de la rougeole de 12 nouvelles personnes.

Taux de mortalité

Il est estimé à environ 2,3% (2,8% chez les hommes, 1,7% chez les femmes). La différence entre le taux de mortalité des hommes et de femmes pourrait s'expliquer selon certaines études par les faits suivants :

L'hormone sexuelle féminine œstrogène intervient dans le système immunitaire ;
Plusieurs gènes intervenant dans le système immunitaire sont portés pat les chromosomes X portés en double exemplaire chez les femmes et en un seul exemplaire chez les hommes ;
Les hommes se lavent moins souvent les mains et utilisent moins souvent du savon pour ce faire ;
Le diagnostic d'une infection à Coronavirus est porté plus tardivement chez les hommes que chez les femmes...

Pour comparaison, celui de l'épidémie du SARS-CoV (coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère) de 2003 était de 9,6% ; celui du MERS CoV de 2012 était de 35%. Ce sont tous les deux des Coronavirus humains émergents.

Le calcul du taux de mortalité peux être variable d'un pays à un autre ou d'une rgion à une autre. Ce calcul dépend :

Du nombre de tests effectués dans une population : plus on fait des tests plus le taux de mortalité est faible, car il se base également sur un nombre non négligeable de personnes atteintes mais asymptomatiques ;
De la pyramide des âges de la population. Plus il y a de personnes agées ou fragiles, plus le taux de mortalité sera élevé ;
Probablement comme pour la grippe, de la température extérieure et du taux d'humidité ;
Nombre de masques disponibles pour la protection des professionnels de santé ;
Nombre de lits de réanimation pour contenir les patients les plus graves ainsi que le nombre de machines (respirateurs) ECMO dispobibles ;
Nombre de personnel soignant, l'âge moyen de ce personnel et son propre état de santé.

Ainsi, le taux de mortalité peut varier entre 0,5% et 5% en fonction des pays ou des régions.

Mutations du COVID-19

Les virus à ARN ont tendance à muter 100 fois plus vite que les virus à ADN. Il semble qu'actuellement deux souches du COVID-19 circulent dans le monde : la souche S, la plus mortelle, dans la région d'Hubei, et la souche L, dans le reste du monde.

Stades de l'épidémie

Signes cliniques

Les symptômes liés à une infection à Coronavirus sont similaires à ceux d'une infection respiratoire aigue ou d'un syndrome grippal :

Fièvre ;
Toux ;
Frissons ;
Courbatures ;
Fatigue ;
Céphalées ;
Difficultés respiratoires.

Dans les cas les plus sévères, un malade peut présenter une détresse respiratoire aiguë, une insuffisance rénale aiguë, voire une défaillance multi-viscérale pouvant entraîner un décès.

Des personnes atteintes de maladies chroniques ainsi que les personnes âgées sont plus susceptibles de développer une forme grave de la maladie.

Sur la plus importante enquête menée en Chine depuis le début de l'épidémie, il en ressort que la maladie est :

bénigne dans 80,9% des cas ;
grave dans 13,8% des cas :
critique dans 4,7% des cas.

Un premier cas de transmission mère-enfant a été déclaré à Wuhan le 6 février 2020.

Il n'a pas été rapporté à ce jour de complications spécifiques à la grossesse. Il faut probablement s'attendre, comme c'était le cas avec des virus semblables (MERS et SRAS) à une légère augmentation des risques suivants pendant la grossesse :

Fausses couches spontanées ;
Retard de croissance intra-utérin ;
Accouchement prématuré ;
Décès maternel ;
Décès néonatal.

Il semble actuellement, au vue d'études de faibles effectifs, qu'une transmission materno-fœtale soit possible non pas par voie trans-placentaire mais plutôt par voie périnatale, pendant ou après l'accouchement.

Cette transmission semble probable lorsque la parturiente est malade ou porteuse du virus, par voie aéroportée ou par les selles parfois émises lors de l'accouchement.

De nouvelles études sont en cours.

L'état de grossesse présente plusieurs spécificités à l'égard d'une infection virale

Le COVID-19 fait partie de la famille des Coronavirus dont fait aussi partie le virus du SRAS. Comme il s'agit d'un virus découvert très récemment, en décembre 2019, il n'existe à ce jour que très peu de données sur les conséquences d'une infection chez une femme enceinte. Mais de nombreuses similitudes existent probablement.

Lorsqu'une femme tombe enceinte, assez rapidement surviennent des changements dans son système immunitaire.

Ainsi, ces changements provoquent chez elles une diminution de la résistance aux infections virales et donc un risque accru de survenue de complications plus sévères. Pour ces mêmes raisons, en France comme ailleurs, il est recommandé de vacciner les femmes enceintes contre la grippe pendant l'hiver. Mais malheureusement, à ce jour, le vaccin contre le COVID-19 n'existe pas.

Que peuvent donc faire les femmes enceintes pendant cette épidémie pour se prémunir d'une infection ?

Garder la fratrie à distance d'autres enfants ou d'adultes malades, présentant des signes d'infection respiratoire ;
Se laver fréquemment les mains avec du savon ;
Rester à l'écart des foules ;
En cas de suspicion au sein de la famille ou de l'entourage proche d'une personne présentant un syndrome grippal associé à des signes d'infection respiratoire, appeler votre médecin ou le 15 pour signaler la personne et bénéficier d'une prise en charge optimale.

Suivi de grossesse et COVID-19

Plusieurs aménagements sont recommandés pendant la durée de l'épidémie afin de protéger les femmes enceintes, mais également le corps médical :

Maintien des rendez-vous de suivi de grossesse à la date prévue ;
Privilégier les rendez-vous en ville plutôt qu'à l'hôpital ;
Privilégier la téléconsultation pour le suivi de la prise de poids, les petits maux de la grossesse, la lecture des résultats d'examen (examens biologiques, échographies), la prescription de nouveaux examens ou d'ordonnances. La téléconsultation a cependant ses limites. Elle ne permet pas l'examen clinique de la parturiente (longueur du col, souplesse de l'utérus, mesure de la hauteur utérine ) la mesure de la tension artérielle, l'auscultation des bruits cardiaques fœtaux. Ces limites sont d'autant plus importantes que la grossesse est considérée comme "à risque" sur le plan obstétrical ;
Se rendre seule aux rendez-vous d'échographie ou de consultation, sans accompagnant ni enfants.
Prévenir le médecin ou l'échographiste en cas de survenue d'un syndrome grippal afin de vérifier si le report du rendez-vous est envisageable.
Privilégier les cours de préparation à l'accouchement par vidéo consultation avec une sage-femme. Certaines plateformes permettent la réalisation de vidéo consultations à deux ou plusieurs personnes à la fois.
Arriver à l'heure à son rendez-vous et repartir aussitôt que ce dernier est terminé.

Impact fœtal

Il n’y a pas lieu de faire de prise en charge spécifique de diagnostic prénatal des patientes infectées, sauf dans des circonstances rares suivantes :

Patiente ayant eu une hypoxie sévère, nécessitant une ventilation mécanique pouvant en-gendrer une hypoxie fœtale et des anomalies du développement cérébral (échographie diagnostique + IRM à recommander) ;
Patiente ayant eu une pneumonie sévère sans hypoxie grave : des échographies de croissance peuvent se discuter par analogie avec le SARS.

Allaitement maternel et COVID-19

Comte tenu des bénéfices pour le nouveau-né, la mère peut continuer d'allaiter, tout en observant les précautions nécessaires : port d'un masque et respect les mesures d'hygiène en fonction de la situation.

Si la mère présente des symptômes légers, elle doit porter un masque lorsqu'elle est proche de son enfant, se laver les mains, nettoyer et désinfecter les surfaces possiblement contaminées ;
Si la mère présente des symptômes plus invalidants, si elle souhaite allaiter, elle devrait plutôt tirer son lait et le donner à son enfant au biberon ou à l'aide d'une cuillère propre.

Dans ce contexte épidémique, les femmes enceintes s’inquiètent légitimement des conditions de suivi de leur grossesse, de leur accouchement et de retour à la maison. Le CNGOF et le SYNGOF reviennent sur les recommandations à respecter scrupuleusement et l’impérieuse nécessité sanitaire de limiter au maximum le flux de personnes dans les hôpitaux.

Suivi de grossesse

Le suivi de grossesse doit se faire en priorité par téléconsultation. Si une consultation est indispensable (échographies de grossesse et pelviennes pour les pathologies gynécologiques), la patiente doit consulter les gynécologues ou les sages-femmes libéraux. Si la venue à l’hôpital est nécessaire, en particulier pour les grossesses à risque, les contacts sont très limités avec les autres patients et les soignants portent des masques. Il ne peut y avoir d’accompagnant lors de ces consultations ou échographies.

Accouchement

Dans chaque région, les maternités élaborent actuellement leur protocole de prise en charge des accouchements. Ils sont semblables au protocole de référence qui a été élaboré en Alsace, région la plus durement touchée par l’épidémie de COVID-19 à ce jour.

A l’heure actuelle la présence de l’accompagnant est parfois acceptée durant l’accouchement, sous réserve de conditions drastiques à respecter. En revanche, aucune visite n’est autorisée et le conjoint ne peut accompagner la mère et l’enfant dans la chambre de suite de couche.

Bien entendu, nous comprenons la dureté de cette situation pour les parents, en premier lieu pour la mère pour qui la présence du conjoint est apaisante et rassurante. Mais la vague épidémique inédite à laquelle nous sommes aujourd’hui confrontés nous oblige à réduire au maximum les contacts et le nombre de personnes extérieures aux personnels soignants pour dresser un barrage contre les risques de contamination. En effet, un individu peut être contagieux avant même l’arrivée des symptômes et peut contaminer directement ou indirectement des soignants ou d’autres personnes hospitalisées.

Mise en garde contre l’accouchement au domicile et les risques associés
Devant l’impossibilité pour leur conjoint de les assister après l’accouchement, certaines femmes envisagent de se tourner vers l’accouchement à leur domicile. Il convient de les mettre en garde contre les risques auxquels elles s’exposeraient au regard des difficultés du système de soins actuels. En cas de problème, les SAMU débordés pourraient ne pas arriver à temps et la réactivité des services d’urgences pour la prise en charge des hémorragies de la délivrance à domicile ne sera pas la même dans la crise sanitaire que nous vivons.

Après l’accouchement

Les données scientifiques dont nous disposons montrent qu’il n’y a pas de risque de transmission du virus in utero ni à la naissance et qu’il n’y a pas de passage du virus dans le lait. Le risque de transmission est à craindre après la naissance par les mains ou par la respiration.

Si la maman est positive au COVID-19, elle devra porter un masque chirurgical en permanence. Dans la mesure où il n’y a pas de passage du virus dans le lait, l’allaitement direct ou l’alimentation après avoir tiré son lait sont possibles chez une mère suspecte ou confirmée d’infection à COVID-19. Pour toutes les mamans, il est donc essentiel de respecter les règles d’hygiène strictes, avec lavage des mains réguliers à l’eau savonneuse, friction des mains avec une solution hydro-alcoolique à chaque fois avant de s’occuper du bébé, bien attendre que les mains soient sèches avant de prendre le bébé, ne pas toucher le masque ou le visage et de compléter par un lavage des seins au savon doux non odorant et à l’eau.

Différents établissements ont mis en place des sorties précoces, d’une part pour limiter l’exposition de la mère et du bébé à différents intervenants qui pourraient être contagieux, mais surtout pour permettre un retour rapide à la maison, proche du conjoint pour lequel les visites ne sont pas autorisées. Ces sorties précoces s’appuient sur un réseau très dense de sages-femmes libérales qui ont l’habitude de travailler avec ces maternités dans le cadre du programme de retour à domicile (avec ou sans PRADO).

Nous soulignons que ces recommandations ont reçu l’entière adhésion du Collectif Interassociatif Autour de la Naissance (CIANE).

Diagnostic

Le diagnostic est suspecté devant des signes d’infection respiratoire chez une personne revenant de Wuhan dans les 14 jours précédant l’apparition des symptômes.

Un examen biologique spécifique est nécessaire à la confirmation de l’infection au COVID-19. Un examen de détection rapide a été développé par le centre national de référence des virus respiratoires. Cet examen est pratiqué par le CNR (Institut Pasteur) et dans d’autres laboratoires de biologie médicale.

Que faire si vous présentez des symptômes ?

Si vous êtes une personne à risque, présentant des signes cliniques d'une infection respiratoire et ayant séjourné dans la ville chinoise de Wuhan dans les 14 jours précédant l'apparition des symptômes, vous devez :

Ne pas vous rendre aux urgences afin de ne pas propager l'infection au cas où vous seriez porteur :
Appeler le 15 (service d'urgence SAMU) qui viendra vous chercher pour vous emmener à l'hôpital ;
Porter un masque de protection afin de ne pas contaminer votre entourage ou le personnel soignant.

Prévention

L'objectif des mesures de prévention est d'éviter l'évolution d'une infection vers une épidémie, ou le cas échéant, d'essayer d'aplatir sa courbe de croissance et ainsi de disperser les cas atteints sur une période la plus longue possible. Ce gain de temps permet d'atténuer l'impact économique et sanitaire de la crise.

La prévention primaire repose sur la vaccination anti-COVID-19, sur les mesures de protection et de distanciation.

Les mesures de prévention et de gestes barrières sont simples et efficaces :

Se laver les mains fréquemment ;
Utiliser des mouchoirs à usage unique ;
Tousser dans son coude et non pas dans ses mains ;
Eviter le contact avec des personnes à risque ;
Eviter de faire se faire la bise et de se serrer les mains ;
Porter un masque chirurgical de protection (masques de protection FFP2, modèles avec un très haut niveau de filtration) ;
Eviter d'assister à des rassemblements en milieu fermé ;
Eviter de se rendre chez le médecin si le motif de consultation n'est pas urgent. Privilégier la Téléconsultation lorsque cela est possible ;
Garder une DISTANCIATION SOCIALE.

Des mesures à plus grade echelle :

Mesures de confinement ;
Dépistage et confinement de tous les cas contacts ;
Restriction des transports vers et au retour de zones fortement infectées ;
Prendre toutes les mesures pour faire baisser le taux de contagiosité de 2,5 à 1 : fermeture de commerces et de sociétés ; limitation des transports ; fermeture d'écoles, d'universités, de magasins, de restaurants ; interdiction de rassemblements, d'évènements sportifs, d'évènements culturels... Plus la situation est grave, plus il faudrait renforcer ces mesures de distanciation sociale pour obtenir un résultat ;
Déclaration d'un état d'urgence ; interdiction de déplacements sauf cas d'urgence ; maintien à domicile des personnes malades ; réquisition du personnel soignant ; augmenter l'espace de sécurité entre les personnes dans les commerces de l'alimentation ; limitation des visites de personnes hospitalisées ; encouragement au télétravail et à la télémédecine ;