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Définition

Le cancer du sein est une tumeur maligne se développant à partir des cellules constituant la glande mammaire. Les cellules malignes se multiplient de manière anarchique et forment la tumeur.

Lorsqu’un cancer du sein n’est pas traité, les cellules tumorales se propagent localement et envahissent les organes de voisinage (extension locale puis extension régionale). Elles peuvent également se propager par voie sanguine ou lymphatique (extension générale) pour atteindre les organes situés à distance (métastases). Les organes les plus fréquemment atteints par les métastases sont les os, les poumons, le foie et le cerveau.

Au premier stade, le cancer du sein est trop petit pour être détecté par la palpation des seins ou par les examens de dépistage (mammographie, échographie). Il ne présente à ce stade aucun symptôme. Lorsque les cellules cancéreuses continuent à se développer, la tumeur devient souvent visible sur les examens de dépistage, sans être encore palpable cliniquement.

L’objectif du dépistage du cancer du sein porte essentiellement sur ce stade dit « infra clinique ». La détection est précoce et le traitement aboutit souvent à la guérison. En l’absence de dépistage ou de traitement précoce, les cellules continuent à se développer et la tumeur devient palpable. Plus le stade de détection est tardif, plus le traitement est lourd et les chances de guérison diminuent.

 

Epidémiologie

Le cancer du sein représente la première cause de mortalité parmi les cancers gynécologiques en France. C’est le cancer le plus fréquent chez la femme. Il concerne environ une femme sur onze au cours de sa vie. Chaque année sont découverts environ 33 000 nouveaux cas de cancer du sein en France. Il est responsable d’environ 11 000 décès par an. Le cancer du sein peut toucher plus rarement l’homme (moins de 1 % des cancers du sein). Environ 10 % des cancers du sein surviennent avant l’âge de 40 ans, 25 % avant 50 ans et 50 % avant 65 ans. L’âge moyen du diagnostic est 61 ans.

 

Les facteurs de risque

  • L’âge : de 50 à 60 ans ;
  • Une prédisposition génétique : 5 à 10 % des cancers du sein sont liés à une mutation génétique prédisposant au cancer du sein. Un cancer lié à une prédisposition génétique est suspecté et recherché lorsqu’il existe plusieurs antécédents familiaux de cancer du sein ou des ovaires ; lorsqu’il survient chez une femme jeune (< 40 ans) ; lorsque le cancer est bilatéral (atteignant les deux seins simultanément ou successivement) ; lorsque s’y associe un cancer de l’ovaire. Une consultation de conseil génétique est indiquée dans ces cas ;
  • Première grossesse tardive : femme n’ayant pas eu de grossesse ou ayant eu une première grossesse après l’âge de 30 ans ;
  • Mastopathies : certaines maladies bénignes du sein augmentent le risque de développer un cancer du sein ;
  • L’obésité.

 

Les symptômes

Au stade débutant, le cancer du sein ne présente aucun symptôme. Les symptômes les plus fréquents d’un cancer du sein ayant une manifestation clinique sont l’apparition d’un nodule (une « boule ») dans le sein. Le cancer peut aussi se manifester par un écoulement mamelonnaire, une déformation du sein, une augmentation du volume du sein, une rétraction du mamelon ou une rougeur au niveau du sein. Une douleur du sein constitue rarement le point d’appel d’un cancer du sein.Tous ces symptômes justifient une consultation médicale. Ils ne sont pas synonymes de cancer car ils correspondent souvent à une pathologie bénigne mais leur présence justifie un avis spécialisé.

 

Dépistage

L’intérêt du dépistage du cancer du sein est de détecter le cancer à un stade précoce, ce qui permettrais alors son traitement par des moyens moins lourds et moins traumatisants. Le traitement du cancer du sein offre beaucoup plus de chance de guérison lorsque celui-ci a été instauré à un stade précoce de la maladie. En France, les recommandations du dépistage du cancer du sein concernent toutes les femmes à partir de l’âge de 50 ans et jusqu’à l’âge de 74 ans. Le dépistage se fait par une mammographie, répétée tous les deux ans. Cet examen est gratuit lorsqu’il est effectué dans le cadre du dépistage. Il peut être prescrit par le médecin traitant ou par le gynécologue.

Certains médecins proposent le dépistage à partir de l’âge de 40 ans, voir même avant en cas de situation à risque (prédisposition génétique, antécédent personnel ou familial de cancer du sein, mastopathie à risque).

 

Diagnostic

La présence d'un cancer du sein doit être évoquée lors de l’autopalpation d’un nodule (« boule ») du sein ; lors de la découverte d’une anomalie à l’examen clinique annuel ou lors de la découverte d’une anomalie suspecte à la mammographie.

Le diagnostic d’un cancer du sein est porté lors de l’examen histologique d’un fragment du tissu tumoral. L’examen clinique, la mammographie ou l’échographie mammaire servent au dépistage du cancer du sein, mais seul l’examen histologique peut le confirmer avec certitude. L’examen clinique, l’échographie mammaire et la mammographie permettent également l’évaluation de la taille de la tumeur et donc de son stade.

Trois types principaux de prélèvements histologiques existent : microbiopsie, macrobiopsie ou biopsie chirurgicale. La microbiopsie (prélèvement d’un fragment de petit calibre) et la macrobiopsie (prélèvement d’un fragment de plus gros calibre) sont souvent pratiquées par un radiologue. Ces prélèvements sont habituellement réalisés sous guidage échographique ou mammographique (biopsie stéréotaxique), ce qui permet d’améliorer leur performance. Ils sont pratiqués sous anesthésie locale, sans hospitalisation. Les résultats sont communiqués quelques jours plus tard au médecin prescripteur qui les remet à son tour à la patiente.

Il existe plusieurs types histologiques de cancer du sein. Leur classification de référence est celle de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) 2002-2003.

 

Classification histologique des cancers du sein selon l’OMS 2002-2003

Tumeurs épithéliales non infiltrantes

  • Carcinome canalaire in situ (intracanalaire) (CCIS)
  • Carcinome lobulaire in situ (CLIS)

Tumeurs épithéliales infiltrantes

Carcinome infiltrant de type non spécifique (canalaire TNS)

  • Carcinome de type mixte ;
  • Carcinome pléomorphe ;
  • Carcinome avec cellules géantes ostéoclastiques ;
  • Carcinome avec aspects choriocarcinomateux ;
  • Carcinome avec aspects mélanocytaires.

Carcinome lobulaire infiltrant

Carcinome tubuleux

Carcinome cribriforme infiltrant

Carcinome médullaire

Carcinome produisant de la mucine

  • Carcinome mucineux ;
  • Cystadénocarcinome et carcinome à cellules cylindriques sécrétantes ;
  • Carcinome à cellules en bague à chaton.

Tumeurs neuroendocrines du sein

  • Carcinome neuroendocrine de type solide ;
  • Carcinoïde atypique ;
  • Carcinome à petites cellules ;
  • Carcinome neuroendocrine à grandes cellules.

Carcinome papillaire infiltrant

Carcinome micropapillaire infiltrant

Carcinome apocrine

Carcinome métaplasique

Carcinome métaplasique de type épithélial pur Carcinome épidermoïde
  • Adénocarcinome avec métaplasie à cellules fusiformes ;
  • Carcinome adénosquameux ;
  • Carcinome mucoépidermoïde ;
  • Carcinome métaplasique mixte à composante épithéliale et conjonctive.

Carcinome à cellules riches en lipides

Carcinome sécrétant

Carcinome oncocytique

Carcinome adénoïde kystique

Carcinome à cellules acineuses

Carcinome à cellules claires (riches en glycogène)

Carcinome sébacé

Carcinome inflammatoire

Maladie de Paget du mamelon

 

Bilan d’extension

Comme pour les autres cancers, le bilan du cancer du sein comporte un bilan d’extension. Il s’agit d’effectuer un bilan de départ de l’extension de maladie, afin d’adapter au mieux la stratégie du traitement et de la surveillance. Le bilan d’extension permet d’évaluer la taille de la tumeur et son stade. Il n’existe pas de consensus quand aux examens à pratiquer. Ils sont donc prescrits en fonction de l’âge de la patiente, de son état général, du stade clinique de la maladie et en fonction des habitudes des équipes prenant en charge la patiente. Ce bilan comporte habituellement :

  • Une mammographie bilatérale et une échographie mammaire ;
  • Une radiographie pulmonaire ;
  • Une échographie abdomino-pelvienne ;
  • Une scintigraphie osseuse ;
  • Des marqueurs tumoraux : CA 15,3 et A.C.E.

 

Traitement

Le traitement du cancer du sein est un traitement multidisciplinaire. Il repose souvent sur une stratégie associant plusieurs traitements :

  • La chirurgie ;
  • La chimiothérapie ;
  • La radiothérapie :
  • L’hormonothérapie.

Cette stratégie est décidée en fonction du stade initial de la tumeur, de l’âge de la patiente, de son état général, du bilan d’extension de la maladie et des facteurs histo-pronostiques de la tumeur (taille, grade, type histologique, extension ganglionnaire, extension métastatique, récepteurs hormonaux…).

carcinome canalaire invasid du sein

Carcinome canalaire invasif du sein (histologie)

La décision des modalités du traitement est une décision collégiale multidisciplinaire, associant plusieurs spécialistes. Ainsi sont décidées la séquence thérapeutique (chirurgie, chimiothérapie ou hormonothérapie premières) et les protocoles thérapeutiques (produits, doses, durée du traitement).

La chirurgie du cancer du sein

Le traitement chirurgical du cancer du sein repose généralement sur l’ablation de la tumeur et sur l’ablation des ganglions lymphatiques du creux axillaire (creux de l’aisselle). La chirurgie du sein peut être :

  • Conservatrice : c’est l’ablation de la tumeur avec la conservation du sein ou Tumorectomie / segmentectomie / zonectomie / quadrantectomie ;
  • Radicale : c’est l’ablation de tout le sein ou Mastectomie / mammectomie.

Une chirurgie reconstructrice du sein peut être effectuée dans le même temps opératoire ou secondairement. La chirurgie du creux axillaire comporte deux techniques :

  • Le curage axillaire : c’est l’ablation des ganglions lymphatiques situés dans le creux de l’aisselle. Il peut conduire à l’apparition d’un oedème du bras (gros bras), à des douleurs de l’épaule ou à une limitation des mouvements du membre supérieur ;
  • La procédure du ganglion sentinelle : consiste à l’ablation du premier relais ganglionnaire du creux de l’aisselle. Cette technique est réservée aux petites tumeurs du sein. Les séquelles sont beaucoup plus rares avec cette procédure.

La chimiothérapie

Elle consiste à l’administration de médicaments anticancéreux par voie intraveineuse. Elle comporte habituellement 4 à 6 cures, espacées de 3 à 4 semaines.

La chimiothérapie peut être « adjuvante » (réalisée après la chirurgie) ou néo adjuvante (réalisée avant la chirurgie). Ses principaux effets secondaires sont la fatigue, les nausées, les vomissements et la chute (réversible) des cheveux. Des produits adaptés sont administrés parallèlement à la chimiothérapie afin de réduire la pénibilité de ses effets secondaires.

La radiothérapie

La radiothérapie permet de réduire le risque de récidive locale d’un cancer du sein. Elle est systématique en cas de traitement chirurgical conservateur afin de réduire le risque de récidive dans le sein traité. En cas d’un traitement radical, son indication dépend de la taille initiale de la tumeur. Elle vise à réduire le risque de récidive au niveau de la paroi thoracique. L’irradiation complémentaire des chaînes ganglionnaires dépend du siège de la tumeur et de son extension ganglionnaire.

L’hormonothérapie

L’hormonothérapie est un traitement administré par voie orale, sous forme de comprimés. Il s’agit d’un traitement « anti-hormonal » utilisant des anti-oestrogènes ou des inhibiteurs de l’aromatase. Comme la chimiothérapie, elle peut être « adjuvante » (réalisée après la chirurgie) ou néo adjuvante (réalisée avant la chirurgie). La durée totale du traitement est de 5 ans. Chez la femme non ménopausée, une castration ovarienne est parfois associée. Elle peut être chirurgicale (ablation des ovaires) ou médicamenteuses (injections d’antagonistes de la GnRh).L’hormonothérapie permet de réduire le risque de rechute de la maladie chez les femmes traitées d'un cancer du sein à recepteurs hormonaux positifs (environ 2/3 des cas).

 

Surveillance

Le but de la surveillance est de déceler une éventuelle récidive locale ou à distance de la tumeur, le plus précocement possible.

Les visites ont lieu 3 mois après le traitement, puis tous les 6 mois pendant 5 ans puis une fois par an.

Ces visites correspondent à un examen clinique, palpation des seins et des aires ganglionnaires. Certains examens sont prescrits :

  • Mammographie annuelle ;
  • Radiographie pulmonaire ;
  • Echographie abdomino-pelvienne ;
  • Marqueurs tumoraux : CA 15,3 et ACE ;
  • Calcémie, bilan hépatique ;
  • Ostéodensitométrie.

 

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