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menopauseDéfinition

Il s’agit d’un traitement à base d’hormones, visant à lutter contre les conséquences de l’arrêt des sécrétions hormonales ovariennes dues à la ménopause.

Le traitement hormonal de la ménopause (THM, ou traitement hormonal substitutif de la ménopause THS) n’est pas une obligation. C’est un choix de la patiente, orienté par le médecin.

Les hormones de substitution sont dites « naturelles » car leur structure moléculaire et leurs effets biologiques se rapprochent de ceux des hormones ovariennes (elles sont tout de même fabriquées dans un laboratoire).

D'une façon générale, la mise en place d'un traitement de la ménopause doit faire l'objet d'une évaluation du rapport bénéfice / risque individuel, au cas par cas.

 

Indications

Les deux indications du traitement hormonal de la ménopause sont :

  • Présence de troubles du climatère suffisamment gênants pour altérer la qualité de vie ;
  • Traitement de l’ostéoporose, uniquement en présence d’un risque élevé de fractures et si la patiente présente des troubles climatériques suffisamment gênants ou lorsque la patiente présente une intolérance à un autre traitement préventif de l’ostéoporose.

Ces indications sont valables pour les femmes âgées de plus de 50 ans, récemment ménopausées. Elles ne sont pas valables pour les femmes de 60 ans ou plus, chez qui les risques cardiovasculaires sont augmentés.

Quelques règles sont à respecter avant d’instaurer un traitement hormonal de la ménopause :

Dans le traitement des troubles climatériques

  • Information des bénéfices et risques ;
  • Troubles climatériques suffisamment gênants ;
  • Dose minimale efficace ;
  • Durée de traitement la plus courte possible (maximum pour une durée de 5 ans) ;
  • Respect des précautions d'emploi et des contre-indications.

Dans le traitement de l’ostéoporose

Le traitement hormonal de la ménopause est envisagé uniquement en présence d’un risque élevé de fractures et :

  • Lorsque la patiente présente des troubles climatériques suffisamment gênants ;
  • Lorsque la patiente présente une intolérance à un autre traitement préventif de l’ostéoporose.

Le rapport bénéfice / risque doit être réévalué régulièrement, au moins une fois par an. Une suspension temporaire du traitement permet d’évaluer la persistance du syndrome climatérique et sa sévérité.

La prescription d’un traitement hormonal de la ménopause s’accompagne de conseils hygiéno-diététiques :

  • Alimentation équilibrée, riche en calcium et en vitamine D ;
  • Pratique régulière d’activités physiques ;
  • Eviter l’alcool et le tabac.

 

Risques et inconvénients

Comme chaque traitement, le traitement hormonal de la ménopause comporte des risques et des effets secondaires. Ces risques doivent être expliqués à une patiente qui souhaite bénéficier d’un traitement hormonal de la ménopause. Ils doivent être pondérés individuellement (présence d’antécédents familiaux de cancer du sein, antécédents personnels de maladies cardiovasculaires etc.…) et comparés aux avantages attendus de ce traitement. Une mise au point de l’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, juin 2006) permet de tirer les conclusions suivantes :

Cancer du sein

Le traitement hormonal de la ménopause prolonge l’exposition naturelle aux hormones oestrogènes et place une femme traitée à un niveau de risque supérieur par rapport à une femme non traitée.

Ce sur risque semble exister avec les traitements estroprogestatifs. Il augmente avec la durée du traitement. Ce sur risque apparait après 5 ans de traitement et disparait dans les 5 ans qui suivent son arrêt.

Le risque de cancer est augmenté de façon similaire que le traitement par oestrogènes soit administré par voie orale ou transdermique et que le schéma d'administration des progestatifs soit continu ou séquentiel.

Les traitements à base d’estrogènes seuls ne semblent pas augmenter ce risque.

Cancer de l’endomètre

Le risque de cancer de l'endomètre est augmenté en cas d'oestrogénothérapie seule, non associée à un progestatif.

L’adjonction aux estrogènes d’un progestatif pendant au moins 10 jours par mois ou en continu, annule le risque de cancer de l'endomètre dû aux oestrogènes.

Cancer de l’ovaire

Quelques études évoquent l’augmentation du risque du cancer de l’ovaire mais ces études nécessitent d’être confirmées.

Risque thrombo-embolique veineux

Le traitement hormonal de la ménopause augmente le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire, essentiellement pendant la première année de traitement. Ce risque est augmenté avec l’âge de la femme.

Risque cardiovasculaire

Le traitement hormonal de la ménopause entraîne une augmentation globale du risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. L'augmentation du risque cardiaque est observée chez les femmes de plus de 60 ans, ou lorsque le délai entre le début de la ménopause et l'instauration du traitement hormonal est supérieur à 10 ans.

Le risque d’accident vasculaire cérébral reste augmenté quelque soit l'âge de la femme.

Troubles cognitifs

Le traitement hormonal de la ménopause n’a pas d’effet protecteur sur les troubles cognitifs, il pourrait même les augmenter.

 

Contre indications

  • Cancer du sein connu ou suspecté
  • Autre tumeur estrogéno-dépendante connue ou suspectée.
  • Accident thrombo-embolique en évolution ou récidivant.
  • Hémorragie génitale sans diagnostic établi.
  • Accident thrombo-embolique récent ou en évolution.
  • Affection hépatique aiguë ou chronique.
  • Adénome à prolactine.
  • Otospongiose, porphyrie, Lupus érythémateux disséminé.
  • Hypersensibilité aux produits ou à leurs excipients.

 

Bénéfices

Troubles climatériques

Efficacité contre les troubles climatériques, notamment sur les symptômes vasomoteurs, les sueurs nocturnes, l’insomnie, la sécheresse vaginale. Le traitement de ces troubles est efficace dans 80 à 90 % des cas. Il permet l’amélioration de la qualité de vie.

Sécheresse cutanéo-muqueuse

Le traitement hormonal est relativement efficace.

Prévention de l’ostéoporose

Le traitement hormonal de la ménopause permet de prévenir la perte osseuse et son effet est dose dépendant. C’est le seul traitement ayant démontré une efficacité préventive primaire des fractures ostéoporotiques dans la population générale. Cet effet protecteur persiste environ deux ans après l’arrêt du traitement.

Cancer colo-rectal

Un éventuel effet protecteur du traitement hormonal de la ménopause contre le cancer colo-rectal n’est pas encore suffisamment démontré.

 

Bilan initial

Le but du bilan initial est d’évaluer la nécessité d’un traitement hormonal de la ménopause et surtout, de chercher des contre indications :

  • Examen gynécologique complet avec l’analyse des antécédents familiaux et personnels : antécédents de cancer du sein, antécédents cardiovasculaires, ostéoporose ;
  • Examen régulier des seins selon les recommandations ;
  • Mesure de la pression artérielle et du poids, évaluation de l’état veineux ;
  • Bilan biologique : glycémie, triglycérides, cholestérol ;
  • Frottis cervico-vaginal ;
  • Mammographie ;
  • Ostéodensitométrie si facteurs de risque d’ostéoporose.

 

Les protocoles – schémas thérapeutiques

Le traitement classique comporte l’association d’un estrogène à un dérivé progestatif. L’hormone estrogène est dite « naturelle ». Cette hormone permet de lutter contre les conséquences de l’arrêt des sécrétions hormonales ovariennes du à la ménopause. La progestérone peut être « naturelle » ou de synthèse. Le dérivé progestatif permet de protéger l’endomètre (muqueuse utérine) contre les effets de prolifération qu’induit l’estrogène (hypertrophie voire même cancer de l’endomètre). Il doit être administré pendant au moins 12 jours par cycle. Chez les femmes ayant comme antécédent une hystérectomie, le traitement progestatif est inutile.

La voie percutanée des oestrogènes et la progestérone naturelle sont préférées parmi les différents protocoles thérapeutiques.

Différentes voies d’administration existent :

La voie orale

Les comprimés sont absorbés dans l’intestin puis les produits sont véhiculés vers le foie puis dans la circulation générale.

La voie percutanée

Cette voie a comme avantage l’absence de passage hépatique. Le gel est appliqué quotidiennement sur la peau (pas sur les seins ni sur le visage). Les doses sont adaptées grâce à une réglette ou par un système doseur. Le patch (ou timbre) sont collés sur la peau et renouvelés une à deux fois par semaine.

Le traitement hormonal peut être administré selon deux schémas : séquentiel ou non séquentiel (combiné).

Le schéma séquentiel est un schéma avec la persistance des règles. Il peut être discontinu ou continu. Le schéma non séquentiel (combiné) est un schéma sans règles.

Schéma séquentiel, avec règles

L’estrogène est administré pendant 21 à 25 (discontinu) à 30 (continu) jours par mois. Le progestatif est administré pendant les 12 à 14 derniers jours de l’estrogène. Pendant la période d’arrêt, surviennent des saignements appelés « règles de privation ».

traitement hormonal menopause

schema sequentiel discontinu

schema sequentiel continu

Schéma non séquentiel (combiné), sans règles

L’estrogène et le progestatif sont administrés en même temps, pendant 25 ou 30 jours par mois (respectivement schéma combiné discontinu ou shcéma combiné continu). La dose de progestatif est divisée par deux par rapport au schéma séquentiel.

schema non sequentiel

 

Surveillance

La surveillance consiste à évaluer l’efficacité du traitement et à rechercher des effets secondaires.

Quelques signes cliniques permettent d’apprécier un sous dosage ou un sur dosage du traitement afin de l’adapter :

Signes de sous dosage en estrogènes (doses insuffisantes) : persistance des troubles climatériques, bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, sécheresse cutanée, dépression.

Signes de surdosage en estrogènes (doses trop importantes) : mastodynies (douleur et tension mammaires), oedemes, prise de poids.

La recherche d’effets secondaires se fait par la répétition régulière de l’examen clinique, du bilan sanguin glucido-lipidique, du frottis cervico-vaginal et de la mammographie.

 

Les alternatives

Différents traitements alternatifs peuvent avoir une certaine efficacité, sur les bouffés de chaleur ou sur la perte osseuse :

  • Les phyto-estrogènes ;
  • L’homéopathie ;
  • La phytothérapie ;
  • Le Raloxifène ;
  • Les biphosphonates ;
  • Le calcium, la vitamine D ;
  • Ranelate de stronium ;
  • Traitements non hormonaux des bouffées de chaleur : Abufène, Catapressan, Norontin.

 

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