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Beffroi de MontrougeGénéralités

Pour la première fois de son histoire, c'est au Beffroi de Montrouge que s’est tenu les 19 et 20 janvier 2018 le 41ème congrès de la SFCPCV.

L'intitulé du congrès était cette année "Les colposcopies difficiles" et c'est autour de ce thème, un peu "réducteur", à l'origine de nombreuses redites, que se sont déroulées la plupart des présentations.

Le congrès annuel a réuni cette année environ 600 participants, dont certains sont venus d'une trentaine de pays francophone pour une session spéciale de la francophonie.

Seules les présentations les plus pertinentes sont résumées dans cet article, et surtout, ce qu'il faut en retenir.

Beffroi de Montrouge

 

La colposcopie non satisfaisante

Anomalies cytologiques mineures et colposcopie non satisfaisante

Dans cette présentation il est question de la conduite à tenir devant un frottis ASC-US ou évoquant une lésion de bas grade et une colposcopie non satisfaisante.

Il est tout d'abord rappelé que le dépistage organisé en France prend un peu de retard, mais devrait tout de même commencer à se déployer courant 2018...

Il est également rappelé l'importance de la classification du système Bethesda dans l'homogénéisation des comptes rendus de cytologie.

Ces deux groupes de frottis correspondent dans la grande majorité des cas à des lésions histologiques bénignes dites "productives d'HPV" (en contraste par rapport aux lésions dites "transformantes").

Malgré le caractère le plus souvent bénin, il ne faut pas ignorer que 5 à 10% des frottis ASC-US et 10 à 25% des frottis de bas grade peuvent correspondre à la présence d'une lésion histologique de haut grade, dite "transformante".

Un rappel des recommandations de l'INca de décembre 2017 est présenté :

Conduite à tenir devant un frottis ASC-US

Il est recommandé d'effectuer un test HPV complémentaire. S'il est négatif, un nouveau frottis est recommandé à 3 ans. S'il est positif, une colposcopie est recommandée.

il existe une option pour les femmes âgées de moins de 30 ans, de réaliser un double immunomarquage p16/Ki67 à la place du test HPV. S'il est négatif, un frottis est recommandé à 1 an. S'il est positif, une colposcopie est recommandée.

Si la colposcopie est satisfaisante (jonction squamo-cylindrique de type TZ1 ou TZ2) et normale : voir tableau.

Si la colposcopie est non satisfaisante (jonction squamo-cylindrique de type ZT3) : un contrôle colposcopique après préparation oestrogénique et/ou un curetage de l'endocol (contre-indiqué en cas de grossesse)  doivent être proposés. Il n'y a pas lieu de réaliser une conisation diagnostique.

Conduite à tenir devant un frottis de bas grade (LSIL)

Il est recommandé de réaliser une colposcopie de première intention.

Il existe une option, de réaliser un double immunomarquage p16/Ki67 essentiellement s'il n'est pas possible de bénéficier d'une colposcopie. S'il est négatif, un frottis est recommandé à 1 an. S'il est positif, une colposcopie est recommandée.

Si la colposcopie est satisfaisante (jonction squamo-cylindrique de type TZ1 ou TZ2) et normale : voir tableau.

Si la colposcopie est non satisfaisante (jonction squamo-cylindrique de type ZT3) : un contrôle colposcopique après préparation oestrogénique et/ou un curetage de l'endocol (contre-indiqué en cas de grossesse)  doivent être proposés. Il n'y a pas lieu de réaliser une conisation diagnostique.

En cas de persistance d'anomalies cytologiques lors d'un second contrôle, l'attitude à avoir sera discutée en fonction de l'âge de la patiente ; de la durée de la persistance des anomalies cytologiques ; du type de résultat cytologique ; du typage viral. Les conisations diagnostiques dans ce cas doivent rester une exception afin de protéger l'venir obstétrical de la patiente et pour éviter des sténoses cervicales gênantes pour une surveillance ultérieure.

Pour conclure

En cas d'anomalies cytologiques mineures et colposcopie non satisfaisante :

  • Faire une nouvelle colposcopie après désinfection ou traitement antibiotique (si infection) ;
  • Faire une nouvelle colposcopie après une oestrogènothérapie par voie orale ou par voie locale (si atrophie).

En cas de jonction squamo-cylindrique de type TZ3 :

  • Essayer de faire un curetage endocervical ;
  • Pas d'indication à une conisation diagnostique en première intention...

En cas d'anomalies cytologiques mineures persistantes avec un curetage de l'endocol négatif : penser à rechercher des lésions vaginales.

 

Anomalies cytologiques majeures et colposcopie non satisfaisante

Plusieurs situations de colposcopies difficiles sont présentées ainsi que des solutions techniques proposées :

  • Infections à chlamydiae : traitement antibiotique ;
  • Ménopause : traitement par oestrogènothérapie par voie iorale ou par voie générale, pendant environ 14 jours ;
  • Rechercher systématiquement une lésion vaginale ;
  • Ca se certaines malformations congénitales, d'utérus bicervical ;
  • Sténose cervicale spontanée ou post-thérapeutique : incision au bistouri froid avec une lame de 11 permettant l'ouverture de l'orifice externe et la réalisation d'un curetage de l'endocol ;
  • Le curetage endocervical.

 

Réussir son curetage endocervical

Dans cette présentation sont données les clés de la technique du curetage endocervical et notamment en cas de difficulté technique :

  • Les différentes curettes de Kevorkian ;

Curette de Kevorkian

  • La pratique d'une incision d'un orifice cervical sténosé à l'aide d'une lame de bistouri lame 11 ;

bistouri lame 11

  • L'utilisation d'une pince à polypes permettant d'écarter les lèvres du col ;

Pince a polypes

  • L'utilisation d'un écarteur cervical de Kogan.

Ecarteur de Kogan

Sont également exposées les techniques anatomopathologiques pour une bonne interprétation histologique du matériel de prélèvement, et notamment son recueil dans un mini sac avant son analyse, ce qui permet de récupérer un maximum de substance.

 

Quelques situations particulières

Les difficultés de la colposcopie chez la femme ménopausée

Difficultés techniques

  • Atrophie muqueuse du col et du vagin ;
  • Une jonction squamo-cylindrique très souvent en situation endocervicale et donc non visible ;
  • Saignements fréquents dus à l'atrophie des muqueuses et à leur fragilité.

La colposcopie est par conséquent moins souvent satisfaisante que chez la femme jeune.

Un traitement préalable par oestrogénothèrapie est donc indispensable, par voie orale, transdermique ou vaginale.

Moins bonne corrélation cyto-colpo-histologique

Du fait de l'atrophie, les frottis sont plus difficiles à interpréter. Dans ce contexte, le frottis surestime souvent la présence ou la gravité des lésions.

Le recours au curetage de l'endocol doit donc être beaucoup plus fréquent.

Les difficultés de la colposcopie chez la femme enceinte

Les difficultés chez la femme enceinte sont liées à :

  • La présence d'une déciduose gravidique gênant l'interprétation de la colposcopie dans environ 40% des cas ;
  • Une glaire cervicale très abondante ;
  • Une contre-indication de la pratique d'un curetage de l'endocol ;
  • Des parois vaginales très vastes gênant une bonne visibilité du col utérin et du vagin.

Les difficultés de l'examen vaginal

L'examen du vagin fait partie intégrante de l'examen colposcopique.

Les parois vaginales sont tangentielles par rapport à l'optique du colposcope ce qui rend leur examen plus difficile.

L'examen du vagin est cependant indispensable car il peut montrer la présence de lésions multi focales ; il peut retrouver l'explication d'une discordance cyto-colpo-histologique ; il peut être indispensable dans le cadre d'une surveillance de lésions vaginales traitées.

Ce sont les femmes suivies pour des pathologies liées à l'HPV qui seront le plus à risque de développer un cancer du vagin, bien que souvent de survenue beaucoup plus tardive.

 

De la colposcopie plein les yeux

Aspect colposcopique du col traité

La surveillance post thérapeutique vise à détecter des lésions résiduelles et / ou la survenue d'une véritable récidive dysplasique.

Pour le traitement des lésions de haut grade, la surveillance actuellement préconisée en France consiste à (ANAES 2002) :

  • CONISATION IN SANO
    • colposcopie et frottis avec biopsies et/ou curetage entre 3 et 6 mois.
      • Si normal : colposcopie avec biopsies et/ou curetage entre 6 mois et 1 an puis cytologie annuelle ;
      • Si anomalie : traitement destructeur ou expectative pour bas grade et ZT1 ou ZT2 / nouvelle exérèse pour haut grade ou ZT3.
  • CONISATION NON IN SANO
    • nouvelle exérèse (recoupe immédiate non recommandée par le CNGOF 2007).

Une fois cette phase passée, la patiente doit être surveillée à vie par un frottis cervico-utérin annuel.

L'aspect habituel en post opératoire d'un col traité par une ECAD est d'un halo clair péri-orificiel et de stries radiaires qui vont en s'atténuant avec le temps.

Dans le cadre de la surveillance du col traité, il est également possible d'être confronté relativement souvent à des colposcopies non satisfaisantes, avec une sténose cervicale ; des modifications liées au processus de réparation (métaplasie) ; une ascension de la zone de jonction squamo-cylindrique rendant là aussi le curetage de l'endocol important au moindre doute.

 

Prise en charge thérapeutique des lésions intraépithéliales

Prise en charge des lésions de bas grade histologique

Prise en charge des lésions de haut grade histologique

  • L'exérèse de lésions histologiques de haut grade est recommandée dès leur diagnostique initial (hors femme enceinte) ;
  • L'hystérectomie n'est pas recommandée en première intention ;
  • Les différentes techniques de conisation sont possibles : le bistouri froid ; le laser ou l'électro conisation à l'anse diathermique (ECAD) ;
  • Le risque de récidive est majoré lorsque les marges de résection ne sont pas saines ;
  • La persistance d'un test HPV positif en post thérapeutique est corrélée à un plus fort taux de récidive ;
  • Le traitement sous guidage colposcopique est recommandé ;
  • Si la colposcopie initiale est non satisfaisante avec une TZ3, une exérèse haute est recommandée +/- associée à un curetage endocervical.

Un rappel de la conduite à tenir chez la femme enceinte est discuté.

 

A lire aussi

 

Sources

41ème congrès national de la Société Française de Colposcopie et de Pathologie Cervico-Vaginale

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