Généralités
Les recommandations 2017 de l'ATA (American Thyroid Association) pour le diagnostic et le traitement des maladies thyroïdiennes durant la grossesse et le post-partum sont très nombreuses, au nombre de 97. La recommandations N°29 s'intéresse aux cas relativement fréquents en consultation de ville que sont les hypothyroïdies dites sub-cliniques (ou frustes).
Concentrations de TSH chez les femmes enceintes
Les valeurs de référence du taux de TSH chez la femme enceinte sont :
- 2,5 mUI/L au premier trimestre de la grossesse ;
- 3,0 mUI/L aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse.
Complications materno-fœtales de l'hypothyroïdie
Une hypothyroïdie méconnue ou mal traitée peut avoir des conséquences importantes sur le déroulement de la grossesse et sur le fœtus.
Conséquences obstétricales
- Diabète gestationnel ;
- Hypertension artérielle, pré éclampsie ;
- Prématurité ;
- Hématome rétro-placentaire ;
- Infertilité ;
- Fausses couches précoces ;
- Mort fœtale in utero.
Complications fœtales
- Anomalies du développement neuro-psychiatrique ;
- Baisse du QI (quotient intellectuel) ;
- Diminution de la capacité d'apprentissage.
Quand dépister une dysthyroïdie en pré-conceptionnel ou pendant la grossesse ?
Le dépistage repose sul le seul dosage de la TSH. Il doit être largement proposé aux femmes présentant les facteurs de risques suivants :
- Age > 30 ans ;
- Antécédent personnel de dysthyroïdie ou de chirurgie thyroïdienne ;
- Antécédent familial de dysthyroïdie ;
- Antécédent d'irradiation de la tête et du cou ;
- Goitre ;
- Anticorps anti thyroïdiens positifs (essentiellement les anti TPO) ;
- Auto-immunité ou diabète de type 1 ;
- Infertilité, antécédent de fausses couches, antécédent d'accouchement prématuré ;
- Zone géographique de carence en iode ;
- Signes cliniques évocateurs d'hypothyroïdie ;
- Patiente traitée par LT4 ;
- Indice de masse corporelle (IMC) > 40.
Recommandations
Lorsque le taux de TSH > 2,5 mU/L il est recommandé de doser les anticorps anti TPO (anti thyro peroxydase).
Anticorps anti TPO négatifs
- Anticorps anti TPO négatifs avec TSH > 10 mU/L : il est recommandé de toujours traiter par des hormones thyroïdiennes ;
- Anticorps anti TPO négatifs avec TSH compris entre 4 et 10 mU/L : un traitement par des hormones thyroïdiennes pourrait se discuter ;
- Anticorps anti TPO négatifs avec TSH < 4 mU/L : il est recommandé de ne pas traiter par des hormones thyroïdiennes.
Anticorps anti TPO positifs
- Anticorps anti TPO positifs avec TSH > 4 mU/L : il est recommandé de toujours traiter par des hormones thyroïdiennes ;
- Anticorps anti TPO positifs avec TSH compris entre 2,5 et 4 mU/L : un traitement par des hormones thyroïdiennes pourrait se discuter ;
- Anticorps anti TPO positifs avec TSH < 2,5 mU/L : il est recommandé de ne pas traiter par des hormones thyroïdiennes.
Principes généraux du traitement de l'hypothyroïdie chez les femmes enceintes
- L'objectif du taux de TSH doit être < 2,5 mUI/L en pré-conventionnel ;
- Augmentation de la posologie de la LT4 de 25 à 30% dès le diagnostic de grossesse ;
- Surveillance mensuelle du taux de TSH ;
- Objectif du taux de TSH sous traitement doit être < 2,5 mUI/L ;
- En post-partum, retour à la posologie habituelle d'avant la grossesse et contrôle du taux de TSH à 6 semaines.
Traitement pouvant interférer avec l'absorption de L Thyroxine
- Sels de fer par voie orale ;
- Sels de calcium par voie orale ;
- Inhibiteurs de la pompe à protons ;
- Pansements gastriques ;
- Inducteurs enzymatiques ;
- Œstrogènes.
Quand consulter l'endocrinologue ?
- J'ai un antécédent de maladie thyroïdienne et j'envisage une grossesse ;
- Je suis sous traitement par Levothyrox et je viens d'apprendre que je suis enceinte ;
- J'ai une tuméfaction à la base du cou (région thyroïdienne).
Source
29e Salon de Gynécologie Obstétrique Pratique mercredi 20, jeudi 21 et vendredi 22 mars 2019
