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Institut PasteurC’est à l’Institut Pasteur - Paris, comme à son habitude, que s’est tenu le 15 et 16 janvier 2016 le 39ème congrès national de la Société Française de Colposcopie et de Pathologie Cervico-Vaginale (SFCPCV) .

C’est autour des thèmes "Innovations en pathologie cervicale" et "Actualités dans les traitements" que le congrès a réuni environ 600 participants.

 

Nouvelles méthodes de lecture en cytologie

Rappel des évolutions techniques en cytologie cervicale depuis 20 ans :

  • Abandon de la classification de Papanicolaou en faveur de la terminologie de Bethesda ;
  • Frottis en phase liquide ;
  • Automatisation de la préparation des étalements ;
  • Test HPV sur le matériel résiduel du frottis en phase liquide ;
  • Immunomarquage sur lame ;
  • Lecture assistée par ordinateur.

Actuellement, les nouvelles méthodes tentent d’apporter une amélioration dans trois domaines :

  • Amélioration de la sensibilité du frottis pour la détection d’anomalies cytologiques à l’aide d’une lecture assistée par ordinateur ;
  • Amélioration de la sensibilité du frottis pour la détection d’anomalies précancéreuses ou cancéreuses par l’identification de marqueurs biologiques spécifiques (p16  et Ki67 etc.) ;
  • Amélioration des ressources de l’imagerie.

La lecture assistée par ordinateur semble n’apporter qu’une meilleure sécurité et confort à la lecture, sans amélioration majeure de la sensibilité et de la spécificité du frottis.

Le couplage des marqueurs Ki67-p16 semble augmenter quand à lui la sensibilité et la spécificité du frottis.

 

Le dual-staining va-t-il révolutionner la cytologie ?

Rappel de l’histoire naturelle des infections à HPV à haut risque :

  • Infection souvent latente, initialement, sans modifications morphologiques ;
  • Expression de gènes viraux ;
  • Infection productive : c’est l’expression des gènes tardifs L1 et L2 qui permettent la construction des virions. Elle est caractérisée par la présence de koïlocytes dans les cellules superficielles et intermédiaires et se traduit sur le frottis par une LSIL.
  • Infection transformante : c’est l’expression des gènes précoces E6 et E7 dans les couches basales qui provoque son instabilité chromosomiques. Elle est caractérisée par des anomalies nucléaires marquées dans les cellules basales et se traduit sur le frottis par une HSIL.

La protéine p16 est un biomarqueur qui témoigne de l’expression du gène précoce E7 lors d’une infection à HPV à haut risque. Sa surexpression est le reflet indirect de l’expression du gène E7.

Le couplage de la recherche de la protéine p16 et du facteur de prolifération Ki67 au sein de la même cellule (Dual-staining) permet d’identifier de manière plus spécifique les infections transformantes dans l’épithélium malpighien du col utérin.

Cette technique permettra probablement de constituer une alternative au test HPV après un frottis ASC-US, du fait de sa meilleure spécificité dans ce cas, et ainsi de réduire le nombre de colposcopies inutiles dans cette indication.

 

L'auto-prélèvement a-t-il de l'avenir dans le dépistage du cancer du col en France ?

Rappel de l’intérêt du frottis cervico-vaginal de dépistage en terme de réduction de l’incidence du cancer du col utérin grâce aux traitements préventifs.

Rappel des modalités du dépistage du cancer du col utérin en France. Ce dépistage est actuellement spontané et individuel. Mais le taux de couverture de ce dépistage est stagnant, autour de 57% depuis plusieurs années.

Rappel de la place du test HPV en France, et notamment en seconde intention en cas de frottis ASC-US.

La couverture vaccinale anti-HPV reste elle aussi relativement faible en France, au tour de 40%.

Rappel de la place de la colposcopie dans le dépistage du cancer du col utérin.

SFCPCV 2016 1

L’auto-test HPV fait partie des moyens d’augmentation de la couverture du dépistage, car il est, comme son nom l’indique, pratiqué par les patientes elles mêmes. En effet, certaines femmes ne consultent pas de gynécologue (par réticence, négligence, méconnaissance, difficulté financière, situation géographique) et certains gynécologues ne font pas de frottis lors de la consultation (manque de temps, consultation pour un autre motif, compléments d’honoraires…).

Sont évoquées les populations cibles de ce dépistage (populations précaires) ; la technique de prélèvement (écouvillon spécifique et milieu de transport) ; les modalités d’envoi postal ; la qualité du prélèvement ; le coût de ce dépistage.

L’orateur conclue sur l’intérêt selon lui de l’autotest HPV dans le cadre d’un dépistage national organisé, en terme d’amélioration du taux de couverture du dépistage chez les femmes de plus de 30 ans ; d’une meilleure observance du suivi et d’une réduction des coûts.

 

Le génotypage a-t-il un intérêt pour le triage des frottis pathologiques ?

Cette présentation faite par un orateur britannique, montre selon l’auteur l’intérêt du génotypage HPV à haut risque, et notamment des virus HPV16 et HPV18 dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin en Angleterre, dans le le tri des frottis ASC-US et LSIL avant leur orientation en colposcopie et en post opératoire.

SFCPCV 2016 2

 

Analogique ou numérique : quel est le meilleur colposcope ?

Après une comparaison avec mur d’images à l’appui, de colposcopies analogiques et numériques, sont évoqués les avantages et inconvénients de chacune de ces techniques.

Avantages de l’analogique : la qualité de l’image ; la conservation des couleurs naturelles ; une vision directe ; le moindre coût ; la conservation de la perception en 3D de l’image ; la biopsie sous contrôle direct de la vue à travers l’optique du colposcope.

Avantages du numérique : informatisation et archivage plus faciles ; gain de temps ; plus faible encombrement ; meilleur confort pour les patientes ; intérêt majeur dans l’enseignement, la formation et la Télémédecine. Mais, les inconvénients sont de taille : un coût élevé ; une perte de la vision en 3D ; légère modification de la couleur naturelle.

 

Les techniques électroniques d’aide au diagnostic en colposcopie

Présentation de nouvelles techniques permettant l’amélioration de la corrélation entre le diagnostic optique et le diagnostic histologique (technique Dysis, technique Luviva et technique Niris).

Ces techniques permettent pour certaines, l’amélioration des effets optiques de la colposcopie conventionnelle, et pour d’autres, d’analyser directement l’épithélium cervical.

Les auteurs concluent qu’à ce jour aucun de ces outils ne peut être utilisé en routine.

 

Les nouveaux outils du suivi post thérapeutique

Le risque de survenue d’un cancer du col utérin est multiplié par 6 chez une femme ayant un antécédent de traitement d'une pathologie du col utérin. Le risque de récidive d’une lésion cervicale est d’environ 10%.

L’orateur expose une revue comparative de la littérature des différentes pratiques de suivi post thérapeutique avec une comparaison de leur pertinence en terme de sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative :

  • Test HPV seul ;
  • Co-testing par frottis et test HPV ;
  • Test HPV base sur le DNA viral ;
  • Test HPV basé sur le mRNA.

L’orateur conclue que le test HPV doit être intégré dans le suivi post conisation, en association avec le frottis cervico-vaginal. Il permet d’identifier un groupe à haut risque de récidive justifiant une surveillance renforcée.

Un test HPV négatif à 6 mois d’une conisation n’écarte le risque de récidive que pour une période de 6 ans.

Quelques soient les résultats du suivi post opératoire, il doit être prolongé au-delà de 25 ans…

De nouvelles recommandations françaises sont en attente…

 

Symposium : « actualités et perspectives d’avenir sur le vaccin anti-HPV »

Rappel sur l’intérêt du vaccin dans la prévention du cancer du col utérin ; du faible taux de couverture vaccinale en France.

Résultats d’enquête française sur la survenue d’effet secondaires, et notamment du Syndrome du Guillain Barré.

Présentation du nouveau vaccin nonavalent, le « Gardasil 9 », qui sera probablement mis sur le marché en France courant 2016.

 

Label de qualité en pathologie cervicale : la charte de qualité

Rappel de l’historique de la démarche faite par plusieurs pays Européens et leur volonté de mettre en place une démarche qualité dans la prise en charge de la prévention du cancer du col utérin.

Le but de cette charte est d’éviter une sous ou une surévaluation d’une pathologie, ainsi qu’un sous ou un sur traitement, qui peuvent être lourds de conséquences : accouchement prématuré, stérilité cervicale, difficulté de surveillance post opératoire.

Tous les critères requis pour l’obtention de la charte en 2016 sont énumérés, pour sont volet Diagnostique et pour son volet Thérapeutique.

 

Les signes de gravité en colposcopie

L’orateur décrit dans cette présentation, mur d’images à l’appuis, tous les signes colposcopiques qui appellent à la vigilance du fait de la forte probabilité d’une lésion de haut grade, micro invasive ou invasive.

A l’acide acétique :

  • Acidophilie épaisse ;
  • Mosaïque irrégulière ;
  • Ponctuations grossières ;
  • Déformation des orifices glandulaires en fente ou en faille ;
  • Inner border sign (signe de la bordure interne).

Au test au Lugol (test de Schiller) :

  • Aspect iononégatif jaune au test au Lugol (test de Schiller).

 

Communications libres / Cas cliniques et mur d'images / Séance de questions aux experts

 

Utilisations actuelles de l’Imiquimod

Rappel des indications de l’Imiquimod (Aldara) en gynécologie : Verrues génitales et péri-anales externes (condylomes acuminés) de l'adulte.

L’Imiquimod a une certaine efficacité sur les VIN, VAIN et CIN mais n’a pas l’AMM dans ces indications. Ce traitement présente dans ces cas le risque de méconnaitre des lésions plus graves et de les laisser évoluer.

L’Imiquimod n’a pas non plus l’AMM pour être utilisé pendant la grossesse, où l’acide trichloracétique doit lui être préféré dans ce cas.

 

Les méthodes destructrices

Dans cette présentation l’orateur rappel les indications d’un traitement destructeur, ainsi que les deux techniques de référence : Le laser et la cryothérapie. Ces deux techniques ont comme inconvénient principal l’absence d’un examen anatomopathologique complet.

La destruction doit s’appliquer à la totalité de la lésion cervicale et de la zone de transformation. Elle doit être profonde de plus de 5 mm pour garantir la destruction du fond des cryptes glandulaires.

Le laser CO2 est utilisé habituellement à une puissance de 20 à 30 Watt et le faisceau doit être réglé pour obtenir un spot large de 1 mm afin de favoriser l’effet de la vaporisation sur l’effet de section.

La destruction par laser doit être effectuée sous colposcopie.

Le laser peut s’utiliser également pour la destruction de lésions vaginales ou vulvaires.

La cryothérapie, ou thérapie par le froid, est moins précis et ne se fait pas sous eamen colposcopique.

 

Technique chirurgicale : comment faire une petite conisation ?

Une petite coniation est une conisation dont la hauteur est inférieure à 10 mm.

Elle permet de préserver l’avenir obstétrical de la patiente d’une part, et un meilleur suivi post-opératoire d’autre part du fait d’un faible risque de sténose cervicale.

Indications :

  • Lésion de haut grade peu étendue, chez une femme âgée de moins de 30 ans ;
  • Lésion de bas grade, persistante, avec jonction pavimento cylindrique non vue, endocervicale.

Technique :

  • Conisation à faire sous contrôle colposcopique ;
  • Adapter l’anse à la taille de la lésion TAG 2 ;
  • S’il existe une lésion de TAG 1 périphérique, la traiter par vaporisation laser ;
  • Respecter une marge de 5 mm au-delà de la TAG 2 ;
  • Préférer utiliser le laser pour l’hémostase, ou la boule de coagulation de manière élective.

 

Technique chirurgicale : comment faire une grande conisation ?

Une grande coniation est une conisation dont la hauteur est supérieure à 15 mm.

Indications :

  • Adénocarcinome in situ (avec une marge saine de 10 mm) ;
  • Suspicion de cancer invasif endo-cervical ;
  • CIN 3 étendue.

Complications :

Elles sont plus fréquentes :

  • Hémorragie ;
  • Sténose post-opératoire.

Technique :

  • Bilan infectieux pré opératoire en cas de suspicion d’infection, afin de la traiter à temps et réduire le risque d’hémorragie post opératoire ;
  • Eviter les coagulations inutiles favorisant la sténose du col ;
  • Lame froide (bistouri froid) ;
  • Laser CO2 ;
  • Bistouri électrique à lame ou à pointe fine.

 

Comment traiter les lésions vaginales ?

Les VAIN2 et VAIN3 sont des lésions précancéreuses du vagin et progressent vers le cancer dans 3 à 12 % des cas, ce qui justifie leur traitement. Ces lésions sont souvent multifocales, situées la plupart du temps dans le 1/3 supérieur du vagin. Elles peuvent être isolées, ou prolonger une lésion dysplasique du col utérin.

Elles sont dues dans 60% des cas au virus HPV 16 ou HPV 18. La vaccination anti-HPV permet de prévenir leur survenue.

Indications :

  • Femme jeune : Vaporisation au laser d’une profondeur de 1,5 mm.
  • Femme âgée : Exérèse chirurgicale (colpectomie partielle) afin de ne pas méconnaître une lésion cancéreuse. Elle doit respecter une marge de 5 mm autour de la zone iodo-négative et une profondeur de 2 à 3 mm.

 

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